Приложение 1. Направление на исследование клинического материала

Приложение 1

Направление
на исследование клинического материала

1. Наименование и  адрес  учреждения,  куда  направляется  проба  (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) ___________________________

_________________________________________________________________________

пол _________________, возраст __________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для исследования ______________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата и время забора материала ________________________________________

7. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование учреждения ______________________________________________

должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) __________

_________________________________________________________________________

10. Кто доставил пробы __________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

11. Кто принял пробы ____________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования

_________________________________________________________________________

контактный телефон/факс _________________________________________________