Приложение 1. Направление на исследование клинического материала

Приложение 1

Направление
на исследование клинического материала

1. Наименование и  адрес  учреждения,  куда  направляется  проба  (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) ___________________________

_________________________________________________________________________

пол _________________, возраст __________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для исследования ______________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата и время забора материала ________________________________________

7. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование учреждения ______________________________________________

должность, фамилия и инициалы лица,