Приложение 3. Направление на исследование материала от животных и из объектов окружающей среды

Приложение 3

Направление
на исследование материала от животных и из объектов окружающей среды

1. Адрес и  наименование  учреждения,  куда  направляется  проба  (пробы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место отбора проб ____________________________________________________

3. Количество проб в общей таре _________________________________________

4. Наименование материала  и  вид  животного,  от  которого  взята  проба

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дата и час забора материала от животного _____________________________

6. Наименование материала и объекта окружающей среды, из  которого  взята

проба ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата и час забора материала из объектов окружающей среды

8. Условия транспортирования ____________________________________________

9. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наименование   учреждения,   должность,   фамилия  и  инициалы  лица,

направляющего пробу (пробы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

11. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) _________

_________________________________________________________________________

12. Кто принял пробы ____________________________________________________

                               (Ф.И.О., занимаемая должность)

13. Адрес, по которому следует  сообщить  результаты  бактериологического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________