Приложение 2. Направление на исследование клинического материала

Приложение 2

Направление
на исследование клинического материала

1. Адрес и  наименование  учреждения,  куда  направляется  проба  (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) ___________________________

_________________________________________________________________________

Пол ____________, возраст ____________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

_________________________________________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования

_________________________________________________________________________

6. Дата и час забора материала __________________________________________

7. Условия транспортирования ____________________________________________

8. Цель исследования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование   учреждения,   должность,   фамилия  и   инициалы  лица,

направляющего пробу (пробы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)

_________________________________________________________________________

11. Кто принял пробы ____________________________________________________

                               (Ф.И.О., занимаемая должность)

12. Адрес, по которому следует  сообщить  результаты  бактериологического

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________