Приложение

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы охраны РФ
от 20 августа 2012 г. N 416

                             В адрес страховой организации

              от ________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

              гражданство __________ дата рождения ______________________

              адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ____ N __

              выдан _____________________________________________________

                                  (кем и когда выдан)

              данные миграционной карты, документ, подтверждающий право

              на пребывание (проживание) в Российской Федерации*

              ___________________________________________________________

              ИНН _______________________________________________________

                               (указывается при наличии)

              телефоны: _________________________________________________

         Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне** страховой суммы в связи с

 гибелью (смертью) ______________________________________________________

 (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия,

                              имя, отчество)

 Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ______________________

                                                    (получал, не получал)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною  банковский счет

 N ___ __________________________________________________________________

 (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его

                       полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у _________________________ имеются другие

                                   (фамилия, инициалы)

 члены семьи, проживающие _______________________________________________

                         (указываются супруг(а), дети, родители погибшего

                           (умершего) либо другие выгодоприобретатели и

                           адреса их места жительства (регистрации) или

                                        места пребывания)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 ________________________________________________________________________

    (указываются документы, определенные постановлением Правительства

              Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

 "__" __________ г.                              _________________________

           (дата)                                    (подпись заявителя)

 Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю

                                 (фамилия, инициалы)

 ______________________________                                 _________

 (должность, фамилия, инициалы)                                 (подпись)

 "__" __________ г. 

        (дата)

 М.П.

_____________________________

* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.

** Несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы охраны РФ
от 20 августа 2012 г. N 416

                             В адрес страховой организации

              от ________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

              гражданство __________ дата рождения ______________________

              адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

              ___________________________________________________________

              документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ____ N __

              выдан _____________________________________________________

                                  (кем и когда выдан)

              ИНН _______________________________________________________

                               (указывается при наличии)

              телефоны: _________________________________________________

         Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ___

 ________________________________________________________________________

                      (указывается страховой случай)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

 Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N __

 ________________________________________________________________________

 (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его

                       полные платежные реквизиты)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 ________________________________________________________________________

    (указываются документы, определенные постановлением Правительства

              Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

 "__" __________ г.                                   ___________________

         (дата)                                       (подпись заявителя)

 Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю

                           (фамилия, инициалы)

 ______________________________                                 _________

 (должность, фамилия, инициалы)                                 (подпись)

 "__" __________ г. 

        (дата)

 М.П.