Приложение N 11. Заявление на приостановление действия сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 11
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

(для Организации-заявителя, оформляется на

           бланке организации)

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                  казначейства

        Заявление на приостановление действия сертификата ключа

                     проверки электронной подписи*

_________________________________                "___"___________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)                   (дата, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                         (должность руководителя, ФИО)

действующий на

основании  ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (учредительный документ)

  в связи с _____________________________________________________________

                     (причина приостановки действия сертификата)

просит  приостановить   действие   сертификата   ключа   подписи   своего

уполномоченного лица - владельца сертификата ключа  проверки  электронной

подписи, содержащего следующие данные:

Уникальный N сертификата ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество   ________________________________________________

Должность                ________________________________________________

ИНН ЮЛ                   ________________________________________________

СНИЛС Владельца          ________________________________________________

Email:                   ________________________________________________

с _________________ по _______________

  __________________________________________/__________/______________

  (должность Администратора ИБ Организации-

            заявителя)                       (подпись)  (Фамилия И.О.)

  __________________________________________/__________/______________

    (должность руководителя Организации-

               заявителя)                    (подпись)  (Фамилия И.О.)

          М.П.                              "___"_____________ 20__ г.

                                                    (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Заполняется в УЦ ФК

                                     Дата

N транзакции ___________________  регистрации ___________________________

М.П. ___________________________________/____________/___________________

       (должность Оператора УЦ ФК)        (подпись)     (Фамилия И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

N	Действие	Дата, время	Код причины	Примечание
1	Сертификат аннулирован (отозван)
2	Сертификат приостановлен
3	В аннулировании отказано

______________________________

* не требуется для сотрудников Органа ФК