Приложение N 4. Заявление на регистрацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                  казначейства

                        Заявление на регистрацию*

___________________________________               "___"__________ 20__ г.

 (наименование населенного пункта)                  (дата, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                       (должность руководителя, ФИО)

действующий на

основании      __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (учредительный документ)

  Юридический

     адрес:    __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в соответствии с учредительными документами)

   Почтовый

    адрес:    __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в соответствии с учредительными документами)

просит зарегистрировать  в  качестве  Организации-заявителя  и  внести  в

реестр Удостоверяющего центра Федерального казначейства следующие данные:

                        Сведения о руководителе:

Ф.И.О      ______________________________________________________________

                            (Фамилия, Имя, Отчество)

Должность  ______________________________________________________________

                                  (полностью)

                                000-000-000 00

СНИЛС      ______________________________________________________________

                        Сведения об организации:

ОГРН       ______________________________________________________________

ИНН        ___________________________  КПП  ____________________________

Код СПЗ                                Уч. N

           ___________________________  ГМУ  ____________________________

E-mail:    ______________________________________________________________

Телефон:   ______________________________________________________________

                             ((код) номер телефона)

__________________________________________/___________/__________________

  (должность руководителя Организации-     (подпись)     (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

              заявителя)

     М.П.                                      "___"______________20__ г.

                                                       (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                          Заполняется в Органе ФК

На соответствие с данными реестров ФК и дела клиента

проверено                                            "__"_________20__ г.

                                                          (дата)

_________________________________________/____________/__________________

   (должность сотрудника ОВФР Органа ФК)   (подпись)    (Фамилия И.О.)

______________________________

* не требуется для сотрудников Органа ФК