Приложение N 19. Заявление на получение информации о статусе сертификата ключа проверки электронной подписи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

(Для физических лиц)

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                  казначейства

      Заявление на получение информации о статусе сертификата ключа

                      проверки электронной подписи

_________________________________               "___"____________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)                  (дата, месяц, год)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

паспорт          N               выдан

серия __________  ______________       __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

                   (причина возобновления действия сертификата)

прошу предоставить сведения   о   статусе   сертификата  ключа   проверки

электронной подписи,  выданного   Удостоверяющим   центром   Федерального

казначейства, содержащего следующие данные:

Уникальный номер

сертификата             _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество  _________________________________________________

Должность               _________________________________________________

ИНН                     _________________________________________________

СНИЛС                   _________________________________________________

в период с __часов __минут __.__.20__ г. по __часов __минут __.__.20__ г.

Справку прошу представить на адрес: _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес получателя (включая индекс) либо e-mail)

     _________________/_________________________________________________/

       (подпись)                     (Ф.И.О.полностью)

                                              "___"______________ 20__ г.