Приложение N 17. Заявление на возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

     (для Владельца СКП)

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                 казначейства

      Заявление на возобновление действия сертификата ключа проверки

                            электронной подписи

_________________________________               "___"____________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)                  (дата, месяц, год)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

паспорт серия __________ N ______________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

                   (причина возобновления действия сертификата)

прошу    возобновить    действие     сертификата       ключа     проверки

электронной подписи, содержащего следующие данные:

Уникальный N сертификата     ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество       ____________________________________________

Должность                    ____________________________________________

ИНН                          ____________________________________________

СНИЛС                        ____________________________________________

Email:                       ____________________________________________

_____________________/__________________________________________________/

 (подпись Владельца)                 (Ф.И.О.полностью)

                                                "___"____________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

                            Заполняется в УРЦР

N транзакции ______________________ Дата регистрации ____________________

М.П. __________________________________/___________/_____________________

        (должность Оператора УЦ ФК)      (подпись)      (Фамилия И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                         Заполняется в РЦР ФК

N	Действие	Дата, время	Код причины	Примечание
1	В возобновлении действия сертификата отказано
2	Действие сертификата возобновлено
3	Сертификат аннулирован (отозван)

_____________________________________/____________/______________________

     (должность Оператора УЦ ФК)       (подпись)      (Фамилия И.О.)

М.П.                                           "___"_____________ 20__ г.

                                                       (дата)