Приложение N 10. Заявление на приостановление действия сертификата ключа проверки электронной подписи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

    (для Владельца СКП)

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                  казначейства

          Заявление на приостановление действия сертификата ключа

                      проверки электронной подписи

_________________________________                "___"___________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)                   (дата, месяц, год)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, ФИО)

паспорт              N                  выдан

серия ______________   ________________       ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

                   (причина приостановки действия сертификата)

прошу приостановить действие  сертификата  ключа   проверки   электронной

подписи, содержащего следующие данные:

Уникальный N сертификата ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество   ________________________________________________

Должность                ________________________________________________

ИНН                      ________________________________________________

СНИЛС                    ________________________________________________

Email:                   ________________________________________________

с ________________ по ___________________

     _____________________/________________________________________/

     (подпись Владельца)          (Ф. И. О. полностью)

                                               "___"_____________ 20__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Заполняется в УЦ ФК

                                     Дата

N транзакции ___________________  регистрации ___________________________

М.П. ___________________________________/____________/___________________

       (должность Оператора УЦ ФК)        (подпись)     (Фамилия И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

N	Действие	Дата, время	Код причины	Примечание
1	Сертификат аннулирован (отозван)
2	Сертификат приостановлен
3	В аннулировании отказано