Приложение N 9. Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 9
к Регламенту Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утв. приказом Федерального
казначейства
от 4 декабря 2013 г. N 279

(для Организации-заявителя, оформляется на

           бланке организации)

                                        Удостоверяющий центр Федерального

                                                  казначейства

      Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки

                          электронной подписи

_________________________________                "___"___________ 20__ г.

(наименование населенного пункта)                   (дата, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

  в лице ________________________________________________________________

                         (должность руководителя, ФИО)

действующий на

основании  ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (учредительный документ)

  в связи с _____________________________________________________________

                          (причина отзыва сертификата)

просит   аннулировать   сертификат  ключа подписи своего  уполномоченного

лица - владельца   сертификата   ключа   проверки  электронной   подписи,

содержащий следующие данные:

Уникальный номер сертификата ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество       ____________________________________________

Должность                    ____________________________________________

ИНН ЮЛ                       ____________________________________________

СНИЛС Владельца              ____________________________________________

Email:                       ____________________________________________

  __________________________________________/__________/_________________

  (должность Администратора ИБ Организации-

            заявителя)                       (подпись)  (Фамилия И.О.)

  __________________________________________/__________/______________

    (должность руководителя Организации-

               заявителя)                    (подпись)  (Фамилия И.О.)

          М.П.                              "___"_____________ 20__ г.

                                                    (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Заполняется в УЦ ФК

                                     Дата

N транзакции ___________________  регистрации ___________________________

М.П. ___________________________________/____________/___________________

       (должность Оператора УЦ ФК)        (подпись)     (Фамилия И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

N	Действие	Дата, время	Код причины	Примечание
1	Сертификат аннулирован (отозван)
2	Сертификат приостановлен
3	В аннулировании отказано