Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4

к Положению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         Фамилия Имя Отчество

                                 /-----------\

зарегистрированный(ая) по адресу | | | | | | |

                                 \-----------/ ------- ----------- ------

                                     Индекс               Город

                                               /-----\  /-----\  /-----\

                                               | | | |  | | | |  | | | |

-----------------------------------------------------/  \-----/  \-----/

                    Улица                        Дом   Корп/стр  Квартира

документ, удостоверяющий личность

                                 ------- ----------- ------  ------- ----

                                   Наименование документа     Серия

-------------------------- -----------  ---------------------------------

          Номер            Дата выдачи              Кем выдан

     В соответствии с  требованиями ст. 9 Федерального закона  Российской

Федерации    от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О    персональных   данных",

подтверждаю  свое   согласие  на  обработку   общественно-государственным

объединением  содействия   реализации   молодежной  политики  "Молодежная

ассоциация   Юго-Восточного   административного   округа  города  Москвы"

(далее - Ассоциация) моих персональных данных  в соответствии  с  Анкетой

участника выездной программы "Слет Активной Молодежи ЮВАО"  при  условии,

что  их  обработка  осуществляется   уполномоченным   Ассоциацией  лицом,

принявшим обязательства о сохранении конфиденциальности указных сведений.

     Предоставляю Ассоциации право осуществлять все действия (операции) с

моими персональными данными, включая сбор,   систематизацию,  накопление,

храпение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,   уничтожение.   Ассоциация   вправе    обрабатывать    мои

персональные данные посредством  внесения их  в  электронную базу данных,

включения в Единый реестр Ассоциации, списки и другие отчетные формы.

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с  моего  письменного согласия или в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое  согласие посредством составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес Ассоциации  по  почте заказным  письмом с уведомлением о вручении

либо вручен  лично  под  расписку надлежаще уполномоченному представителю

Ассоциации.

     В случае получения моего письменного заявления об  отзыве настоящего

согласия на обработку персональных данных, Ассоциация  обязана прекратить

их обработку и исключить персональные данные из базы  данных, в том числе

электронной, за  исключением  сведений о  фамилии, имени,  отчестве, дате

рождения.

Настоящее согласие дано мной "__" ______ 2013 года и действует бессрочно.

                 /-----------------------------------\

                 |                  |                |

                 \-----------------------------------/

                       Подпись         Расшифровка