• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Форма N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

 

 _________________________________________________                     Код формы по ОКУД _______________
 (полное наименование медицинской организации)                        Код учреждения по ОКПО ___________

 

                                                                            Медицинская документация
                                                                             Учетная форма N 013/у
 ___________________________________
 (адрес медицинской организации)

 

                                                                    Утверждена приказом Минздрава России
                                                                           от 6 июня 2013 г. N 354н

 

                                                ПРОТОКОЛ
                                патолого-анатомического вскрытия N______

 

                                      "___"________________20___г.

 

 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________
 _______________________________________________________________________________________________________
 2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________
 3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)  _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 4. Пол: мужской 1, женский 2 ________
 5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________
 6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________
 7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область _____________________________
 район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________
 улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________
 8. Местность: городская - 1, сельская - 2
 9. Семейное положение:  состоял(а) в зарегистрированном браке - 1,  не состоял(а) в  зарегистрированном
 браке - 2, неизвестно - 3
 10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4;  общее:
 среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно -  9
 ________
 11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -  1,  прочие  специалисты   - 2,
 квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные  рабочие  -  4,  занятые  на  военной    службе - 5;
 пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные -  9,
 прочие - 10 __________
 12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка):  число  ______
 месяц ________ год ________, время __________
 13. Доставлен в медицинскую организацию,  в которой наблюдался и умер пациент(ка) через  ______  часов,
 ______ дней после начала заболевания
 14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________
 15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
 (да - 1, нет - 2): ______________
 16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________
 17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 18. Заключительный клинический диагноз:                                       код по МКБ-Х* ___________
 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

                                     ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

 

 19. Наружный осмотр тела:
 рост ________ см., масса тела _______ кг.,
 телосложение _________________________________________________________________________________________,
 состояние питания ____________________________________________________________________________________,
 состояние мышечной и костной систем __________________________________________________________________,
 кожный покров: головы ________________________________________________________________________________,
 шеи ________________________________________, груди __________________________________________________,
 туловища _________________________________________, конечностей_______________________________________;
 трупные пятна и их расположение ______________________________________________________________________,
 выраженность и распространенность трупного окоченения ________________________________________________,
 состояние естественных отверстий _____________________________________________________________________,
 наружные половые органы ______________________________________________________________________________,
 операционные раны: длина разреза ________ см., характер операционной раны ____________________________,
 швы______________________________________________, выделения из раны________________________________,
 следы инъекций и изменения в их зоне _________________________________________________________________.

 

 20. Брюшная полость:
 расположение органов _________________________________________________________________________________,
 листки брюшины _______________________________________, сращения _____________________________________,
 наличие свободной жидкости в брюшной полости _________________________________________________________;
 внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма ______________________________________,
 печень __________________________________________, селезенка _________________________________________,
 большой сальник __________________________________, желудок __________________________________________,
 кишечник __________________________________, мочевой пузырь __________________________________________,
 червеобразный отросток _______________________________________________________________________________.

 

 21. Грудная полость:
 расположение органов _________________________________________________________________________________,
 объем легкого _________________________, сращения и жидкость в плевральных полостях __________________;
 наружный осмотр сердца: форма _________________________________, расположение ________________________;
 вилочковая железа: расположение ______________________________________, величина _____________________.

 

 22. Полость черепа:
 мягкие покровы головы при отделении их от черепа _____________________________________________________,
 кости черепа _________________________________________________________________________________________;
 оболочки головного мозга: мягкая _____________________________________________________________________,
 паутинная ___________________________________, твердая _______________________________________________;
 кровенаполнение сосудов ______________________________________________________________________________;
 головной мозг: объем ______________, масса ___________________________________________________________,
 консистенция _______________________________, вещество мозга _________________________________________,
 желудочки _____________________________, мозжечок ____________________________________________________,
 продолговатый мозг________________________________, сосудистые сплетения _____________________________.

 

 23. Органы кровообращения: сердце: размеры ________________________, масса ___________________________,
 эпикард и перикард ___________________________________________________________________________________,
 консистенция сердечной мышцы _________________________________________________________________________,
 кровенаполнение полостей сердца ______________________________________________________________________,
 сгустки крови ________________________________________________________________________________________,
 проходимость предсердно-желудочковых отверстий _______________________________________________________,
 толщина стенки желудочка левого _________________________, правого ___________________________________,
 толщина межжелудочковой перегородки ___________________, эндокард ____________________________________,
 миокард ______________________________________________________________________________________________,
 клапаны сердца _______________________________________________________________________________________,
 венечные артерии _____________________________________________________________________________________,
 аорта _______________________________________, легочные артерии ______________________________________,
 крупные вены _________________________________________________________________________________________,
 ______________________________________________________________________________________________________.

 

 24. Органы дыхания: околоносовые пазухи ______________________________________________________________,
 гортань____________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов _____________________________________,
 легкое: размеры ________________________, масса __________________________, форма ____________________,
 воздушность __________________________________________________________________________________________,
 плотность ____________________________, плевральные листки ___________________________________________,
 ткань легкого на разрезе _____________________________________________________________________________,
 патологические образования ___________________________________________________________________________,
 водная проба _________________________________________________________________________________________,
 состояние поперечных срезов: сосудов ________________________________, бронхов _______________________;
 прикорневые лимфатические узлы _______________________________________________________________________,
 паратрахеальные лимфатические узлы ___________________________________________________________________.

 

 25. Органы пищеварения: язык _________________________, небные миндалины _____________________________,
 пищевод ______________________________________________________________________________________________,
 желудок ______________________________________________________________________________________________,
 кишка: тонкая _______________________________________, толстая _______________________________________;
 печень: размеры ________________________, масса ____________________________, форма __________________,
 консистенция ______________________________________, окраска _________________________________________,
 характер поверхности __________________________________, вид на разрезе ______________________________;
 желчный пузырь ___________________________________________________, размеры __________________________,
 консистенция желчи _________________________________, стенки _________________________________________,
 внепеченочные желчные протоки ________________________________________________________________________;
 поджелудочная железа: размеры ________________________, масса ________________________________________,
 консистенция _____________________________________________, цвет _____________________________________,
 рисунок ткани на разрезе ______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________.

 

 26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ________________________, масса _______________________,
 консистенция ______________________________, характер поверхности ____________________________________,
 вид на разрезе _______________________________, толщина коркового вещества ___________________________,
 слизистая оболочка лоханок ___________________________________________________________________________;
 мочеточники _________________________________, мочевой пузырь ________________________________________,
 предстательная железа ________________________________, матка ________________________________________,
 маточные трубы _______________________________________________________________________________________,
 влагалище _____________________________________, яичники _____________________________________________.

 

 27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ________________________, масса _________________________,
 консистенция _________________________________, вид снаружи __________________________________________,
 вид на разрезе _________________________________, характер соскоба ___________________________________;
 лимфатические узлы: брыжейки ______________________________, средостения _____________________________,
 шеи ___________________________________________; костный мозг ________________________________________.

 

 28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры _______________, консистенция _____________________,
 вид: снаружи _______________________________, на разрезе _____________________________________________;
 надпочечники: форма ______________________________, цвет на разрезе __________________________________,
 рисунок ткани _____________________________________; гипофиз _________________________________________;
 паращитовидные железы ________________________________________________________________________________.

 

 29. Костно-мышечная система: мышцы ____________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________;
 кости _________________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________;
 суставы _______________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________.
 ______________________________________________________________________________________________________.

 

 30. Для гистологического исследования взяты: __________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ____________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):                          код по МКБ-Х* __________
 Основное заболевание:
 ____________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 33. Описание результатов дополнительных исследований: _________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 34. Патолого-анатомический диагноз                                             код по МКБ-Х* __________
 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ___________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 36. Дефекты оказания медицинской помощи: ______________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 37. Причина смерти:
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: ___________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________________

 

 39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________
     Заведующий патолого-анатомическим
     отделением:          фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________

 

 40. Дата: "___"__________________20___года.

 

_____________________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).