Приложение 2. Опросный лист

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 ноября 2013 г. N 1116

                              Опросный лист

     1. Сведения  о  медицинских  организациях   государственной  системы

здравоохранения города Москвы

N п/п	Вопрос	Информация
1.1	Название медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы
1.2	Адрес (индекс, город, улица, дом, строение, корпус):
1.3	Телефон (с кодом города):
1.4	E-mail:
1.5	Адрес сайта в сети Интернет (если имеется):
1.6	Ф.И.О. руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы
1.7	Контактные лица в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы по вопросам связанным с лучевой диагностикой	ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail: ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail:
1.8	Контактные лица в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, ответственные за заполнение опросника	ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail: ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail:
1.9	Контактные лица в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, ответственные за информационные технологии (ИТ)	ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail: ФИО: Должность: Телефон (с кодом): E-mail:

     2. Сведения о врачах*(1) отделении лучевой диагностики*(2)

N п/п	ФИО	Должность	Год рождения	Стаж работы		Отделение: КТ, МРТ, маммография, общая рентгенология	Номер кабинета
				Общий по лучевой диагностике	По специальности (КТ, МРТ, маммография)
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.

     3. Сведения  о  среднем  медицинском  персонале  в отделении лучевой

диагностики*(3)

N п/п	ФИО	Должность	Год рождения	Стаж работы	Отделение: КТ, МРТ, маммография, общая рентгенология	Номер кабинета
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.

     4. Техническое   оснащение   рабочих   мест    в  отделении  лучевой

диагностики

N п/п	Отделение	Номер кабинета	Техническое оснащение рабочего места*(4)
			Специализированный APM*(5)	Новый ПК*(6)	Старый ПК	ЕМИАС*(7)
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
4.11.
4.12.
4.13.
4.14.
4.15.
4.16.
4.17.
4.18.
4.19.
4.20.
4.21.
4.22.

     5. Сведения об оборудовании отделения лучевой диагностики

N п/п	Вид оборудования (KT, MPT, Маммограф, Рентген)	Тип оборудования (аналоговый, цифровой, аналоговый с CR-системой)	Производитель	Модель	Год выпуска	Наличие опции DICOM Store	Наличие опции DICOM Modality worklist	Номер кабинета	Очередь на проведение исследования, в днях	График работы	Подключение к ЛВС*(8) (Да/Нет)	Статус (в ремонте, работает и т.д.)
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.

     6. Сведения  о   рентгенологических   исследованиях   и   процедурах

(компьютерная томография (КТ))

N п/п	Наименование рентгенологических исследований и процедур	Количество исследований за 2012 год*(9)		Средняя продолжительность 1-го исследования (мин.)		Средняя продолжительность описания 1-го заключения (мин.)	Затраты времени на оформление документов на 1-го пациента перед исследованием (мин.)	Затраты времени на архивирование 1-го исследования (мин.)	Расход пленки
		Всего	Из них по ОМС	с внутривенным контрастированием	без внутривенного контрастирования
6.1.	КТ сердца и коронарных сосудов
6.2.	КТ головного мозга
6.3.	КТ челюстно-лицевой области
6.4.	КТ позвоночника
6.5.	КТ область шеи, гортани гортаноглотки
6.6.	КТ органов грудной клетки
6.7.	КТ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники)
6.8.	КТ органов малого таза
6.9.	КТ суставов конечностей
6.10.	КТ прочих органов и систем
6.11.	Всего

     7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

N п/п	Наименование исследования	Количество исследований за 2012 год		Средняя продолжительность 1-го исследования (мин.)	Средняя продолжительность описания 1-го заключения (мин.)	Затраты времени на оформление документов на 1-го пациента перед исследованием (мин.)	Затраты времени на архивирование 1-го исследования (мин.)	Расход пленки
		Всего	Из них по ОМС
7.1.	МРТ сердечно-сосудистой системы
7.2.	МРТ легких и средостения
7.3.	МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
7.4.	МРТ органов малого таза
7.5.	МРТ молочной железы
7.6.	МРТ головного мозга
7.7.	МРТ позвоночника и спинного мозга

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

7.7.	МРТ области "голова-шея"
7.8.	МРТ костей, суставов и мягких тканей
7.9.	МРТ прочих органов и систем
7.10.	Всего

     8. Маммография

N п/п	Наименование исследования	Количество исследований за 2012 год		Средняя продолжительность 1-го исследования (мин.)	Средняя продолжительность описания 1-го заключения (мин.)	Затраты времени на оформление документов на 1-го пациента перед исследованием (мин.)	Затраты времени на архивирование 1-го исследования (мин.)	Расход пленки
		Всего	Из них по ОМС
8.1.	Маммография молочной железы (аналоговая)
8.2.	Маммография молочной железы (цифровая)

     9. Рентгенологические исследования (цифровые)

N п/п	Наименование исследования	Количество исследований за 2012 год		Средняя продолжительность 1-го исследования (мин.)	Средняя продолжительность описания 1-го заключения (мин.)	Затраты времени на оформление документов на 1-го пациента перед исследованием (мин.)	Затраты времени на архивирование 1-го исследования (мин.)	Расход пленки
		Всего	Из них по ОМС
9.1	Рентгенологические исследования органов грудной клетки
9.2	Рентгенологические исследования органов пищеварения
9.3	Рентгенологические исследования костно-суставной системы
9.4	Рентгенологические исследования мочевыделительной системы
9.5	Рентгенологические исследования сердечно-сосудистой системы
9.6	Рентгенологические исследования черепа
9.7	Рентгенологические исследования таза
9.8	Рентгенологические исследования позвоночника
9.9	Рентгенологические исследования прочих органов и систем
9.10	Всего

     10. Рентгенологические исследования (аналоговые)

N п/п	Наименование исследования	Количество исследований за 2012 год		Средняя продолжительность 1-го исследования (мин.)	Средняя продолжительность описания 1-го заключения (мин.)	Затраты времени на оформление документов на 1-го пациента перед исследованием (мин.)	Затраты времени на архивирование 1-го исследования (мин.)	Расход пленки
		Всего	Из них по ОМС
10.1.	Рентгенологические исследования органов грудной клетки
10.2.	Рентгенологические исследования органов пищеварения
10.3.	Рентгенологические исследования костно-суставной системы
10.4.	Рентгенологические исследования прочих органов и систем
10...	Всего

     11. Специализированные системы

N п/п	Название системы	Название продукта	Производитель	Существует ли текущая техническая поддержка (Да/Нет)
9.1.	РИС (радиологическая информационная система)
9.2.	PACS (Система передачи, хранения и архивации изображений)
9.3.	МИС (Медицинская информационная система)

     12. Филиалы, входящие в состав медицинского учреждения

N п/п	Название	Адрес	Контактное лицо	Телефон
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
10.8.
10.9.
10.10.

     13. Реестр учреждений,  не являющихся филиалом,  имеющий возможность

направлять пациентов на исследования

N п/п	Название	Адрес	Контактное лицо	Телефон
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
11.13.
11.14.

     14.  Существуют  ли  стандартные  протоколы  исследований (описания,

заключения)    в   рамках  учреждения  (если  используются,  приложить  к

опроснику)? Да/Нет_____

     15.  Существуют  ли стандартные методики по проведению исследований,

наличие   учебно-методической  документации  в  рамках  учреждения  (если

используются, приложить к опроснику)? Да/Нет_____

     16.  Существуют  ли инструкции, положения, должностные инструкций по

отделению    лучевой    диагностике?   (если  используются,  приложить  к

опроснику)? Да/Нет_____

     17.  Описать  общий  порядок  выполнения  стандартной  процедуры: от

назначения   исследования  врачом  (направление,  запись,  анкетирование,

подготовка,  противопоказания,  время  исследования  и т.д.) до получения

заключения    (что    выдается  по  итогам  обследования,  кому  выдаются

результаты,    сроки    выдачи).   Если  есть  -  приложить  к  опроснику

утвержденный в учреждении регламент.

     18.  Приложить  к опроснику копию реестра медицинский услуг КТ и МРТ

с кодами (коммерческие и ОМС).

------------------------------

*(1) Согласия медицинских работников на использование их персональных данных получено.

*(2) Заполняются сведения о врачах отделений/кабинетов общей рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, маммографии.

*(3) Заполняются сведения о среднем медицинском персонале отделений/кабинетов общей рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, маммографии.

*(4) В полях техническое оснащение проставляется количество, например, 1 специализированный АРМ (указать название), 1 новый ПК, 0 старый ПК, 1 ЕМИАС.

*(5) Специализированный АРМ - рабочие станции для обработки и анализа изображений, например, Vitrea.

*(6) ПК - персональный компьютер.

*(7) ЕМИАС - единая медицинская информационно-аналитическая система.

*(8) ЛВС - локальная вычислительная сеть.

*(9) Количество исследований измеряется в тысячах штук.

______________________    ________________     __________________________

     (Должность)           М.П. (Подпись)                (ФИО)