Приложение 5. Схема оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 9 декабря 2013 г. N 1195

Схема
оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях

Общее переохлаждение и отморожения

Под общим переохлаждением организма понимают патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур на организм, приводящем к снижению температуры тела менее 35°С.

Данное состояние возникает не только при отрицательной температуре окружающей среды, но и при температуре выше 0°С. Охлаждающими факторами, как правило, являются воздух и вода, или их взаимодействие. Дети склонны к переохлаждению вследствие относительно большой поверхности тела. Нередко у детей переохлаждение наступает после длительного погружения в воду, даже с температурой 20-24°С. Мокрая одежда и ветер увеличивает риск гипотермии.

Патогенез. При снижении температуре тела ниже 30°С механизмы терморегуляции прекращают функционировать и температура организма зависит только от внешнего источника тепла. Почечная дисфункция и снижение уровня антидиуретического гормона приводят к производству большого количества низкоконцентрированной мочи (развивается "холодовой" диурез). Обильный диурез и потеря жидкости из интерстициальной ткани является причиной гиповолемии. Однако сужение сосудов, которое сочетается с гипотермией, может ее маскировать. Гиповолемия может внезапно манифестироваться при согревании (расширение сосудов) и привести к остановке сердца. Погружение в холодную воду вызывает рефлекс погружения, который приводит к сужению сосудов в мышцах. При этом кровь шунтируется к жизненно важным органам (сердце, мозг). Этот рефлекс наиболее отчетливо проявляется у маленьких детей, что помогает им выжить. Переохлаждение из-за полного погружения в ледяную воду способствует снижению повреждения мозга от гипоксии за счет уменьшения метаболизма. Поэтому даже при длительной сердечно-легочной реанимации в связи с остановкой сердца из-за сильного переохлаждения возможно восстановление организма без существенных неврологических повреждений.

При общем переохлаждении быстро наступают нейро-гуморальные нарушения с истощением коры надпочечников.

В патогенезе переохлаждения играет роль спазм периферических сосудов с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями. Мышечная дрожь с одной стороны имеет защитное значение (выработка тепла), с другой стороны приводит к истощению энергетических запасов и усугубляет метаболические расстройства. Интенсивность дрожи резко снижается при температуре тела ниже 31°С. При этом параллельно уменьшается чувство холода. Для уточнения степени тяжести общего переохлаждение необходимо измерение температуры тела с помощью электронного термометра в прямой кишке. Выделяют 3 степени переохлаждения: адинамическую, ступорозную, коматозную. Непосредственной причиной смерти при переохлаждении в холодной воде является острая сердечно-сосудистая недостаточность, а на воздухе - остановка дыхания, наступающая при понижении температуры в продолговатом мозге до 23-24 0°С.

Степени переохлаждения

Степени переохлаждения	Клиническая картина
I степень адинамическая (охлаждение тела до 32-30°С.)	Заторможенность, выражена одышка, мышечная дрожь. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. Кожа бледная с синюшным оттенком, признаки усиления функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, артериальная гипертензия).
II степень ступорозная (охлаждение до 29-28°С)	Резкая заторможенность с гипорефлексией, речь отсутствует, дезориентация в пространстве, Выраженная ригидность мускулатуры - характерная поза "скрючившегося человека", дрожи нет. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, артериальная гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
III степень коматозная (охлаждение до 27-26°С)	Кома, гипорефлексия. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия, артериальное давление не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса. Клиническая смерть обусловлена фибрилляцией желудочков. Замерзание может закончиться оледенением.

Выделяют острое, подострое и медленное общее охлаждение организма (табл. N 2).

Скорость переохлаждения

Скорость охлаждения	Характеристика
Острое	Смертельный исход возможен в течение 1 часа. Обычно такое охлаждение происходит в воде с температурой от 0 до 10°С и одновременном воздействии холодного воздуха с ветром.
Подострое	Смертельный исход возможен в течение 4 часов. Может наблюдаться при охлаждении на воздухе в комбинации с высокой влажностью, физическим утомлением, алкогольным опьянением, кровопотерей и др.
Медленное	Смертельный исход возможен после 4 часов воздействия сниженной температуры среды. Такое охлаждение происходит при действии воздуха, когда тело защищено одеждой (или снежной массой).

Неотложные медицинские мероприятия при переохлаждении

1. При любой степени переохлаждения необходимо предотвратить дальнейшее охлаждение - снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или в салон автомобиля. Если пострадавший в сознании, ему можно дать теплое сладкое питье. При стабильном состоянии ребенка оптимальным следует считать согревание со скоростью 1°С в час. Если переохлаждение нетяжелое и терморегуляция присутствует (есть дрожь и температура тела от 32 до 35°С), лучше начать пассивное наружное согревание - переодеть ребенка в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой. В этих случаях возможно активное согревание с применением лучистых источников тепла;

2. Необходимо исключить физическую активность пострадавшего - его транспортировка осуществляется на носилках. При общем переохлаждении нельзя растирать кожу, класть пострадавшего в горячую ванну. Не следует раздевать пострадавшего на холоде, давать различное питье, так как в связи с нарушением глотательного рефлекса может произойти аспирация;

3. Для согревания применяют в/в инфузии подогретых до 40-42°С 10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 20-30 мл/кг в час. Активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому необходим контроль артериального давления;

4. Активное согревание не показано пациентам с сердечно-сосудистой нестабильностью и температурой тела ниже 32°С;

5. Оксигенотерапия. Ингаляция подогретого до 40° до 45°С и увлажненного кислорода с помощью лицевой маски или через эндотрахеальную трубку исключает дыхательные потери тепла и может добавить от 1° до 2°С/ч к скорости согревания;

6. Преднизолон в/в 2 - мг/кг;

7. При развитии судорог - диазепам 0,3-0,5 мг/кг или мидозалам 0,1-0,15 мг/кг в/в;

8. Проведение базовых реанимационных мероприятий и расширенной сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения вследствие общего переохлаждения может быть длительным.

Отморожение

Отморожения возникают в результате продолжительного воздействия низкой температуры. Местное повреждение может возникнуть при температуре как выше, так и ниже точки замерзания воды. В основе патогенеза отморожения лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим их тромбозом, аноксией тканей, нарушением тканевого обмена вплоть до некроза. Повреждение сосудистого русла возможно в течение 1-2 часов воздействия холода на конечности.

Факторы, предрасполагающие к отморожению:

- повышенная влажность воздуха и ветренная погода в холодное время года,

- нарушение кровообращения конечностей от сдавливания их тесной обувью,

- повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь,

- истощение организма, переутомление, авитаминоз, голод.

Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Чаще поражаются нижние конечности. Как правило, патологический процесс не выходит за пределы голеностопного, а на верхних конечностях - лучезапястного сустава. В первую очередь страдают открытые участки тела: уши, нос и щеки.

При длительном пребывании на "сухом" воздухе с температурой выше точки замерзания воды наблюдается ознобление: небольшие поверхностные изъязвления тканей, эритема и зуд кожи конечностей.

При воздействии отрицательных температур развиваются глубокие поражения с некрозом подлежащих тканей. В тех случаях, когда наблюдаются обширные поражения нескольких сегментов конечности, возникает тяжелая общая реакция организма. Она обусловлена всасыванием в кровь продуктов распада из зоны некроза.

В течение "холодовой" травмы выделяют скрытый (дореактивный) и реактивный периоды. Скрытым периодом считается время с момента получения холодовой травмы до начала согревания. Первичные симптомы "холодового" поражения: ощущения онемения, зуда, "одеревенения", потерпевший не чувствует движений стоп, прикосновений к почве, ходьба становится невозможной. Иногда могут возникать сильные, ломящие боли в стопах и икрах. Мраморная или цианотично-серая окраска кожи. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побледнения кожи и отсутствия местной болевой чувствительности. Глубину и распространенность поражения достоверно можно установить только через 12-24 часа после воздействия холода, а иногда и позже.

Отморожение I степени сопровождается отечностью бледно-синюшной окраской кожи, болью в местах поражения, ломотой в суставах. Иногда появляется нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу, парестезии. Изменения внешнего вида кожи равномерно захватывают всю стопу, кисть или большую их часть. При согревании области отморожения появляются жжение, боль, зуд, покраснение и отек мягких тканей. Клинические проявления обычно исчезают через 5-7 дней.

Отморожения II степени сопровождаются значительно более интенсивным болевым синдромом, который сохраняется 2-3 суток и дольше. Боль исчезает в дореактивный период на несколько часов и возникает вновь при согревании и развитии отека. В течение первых двух суток на коже появляются пузыри, однако они могут появляться и значительно позже. Содержимое пузырей прозрачное или желтоватого цвета с геморрагическим оттенком, дно пузыря розового цвета, покрыто фибринозным налетом. Спиртовая проба положительная. Тяжесть объективных изменений возрастает в дистальном направлении. Заживление происходит без образования рубцов.

Отморожение III степени характеризуются некрозом кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Патологический процесс проходит три стадии: образование пузырей с геморрагическим содержимым (дно пузырей не чувствительно к раздражению, спиртовая проба отрицательна), отхождение некротических тканей и развитие грануляций, рубцевания и эпителизации. Ткани после отогревания остаются твердыми.

Отморожение IV степени характеризуются объективными признаками тотального омертвения, заканчивающиеся мумификацией или влажной гангреной. Отсутствуют все виды чувствительности, но способность конечности к движению сохраняется. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-е сутки. Осложнение - рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью.

Неотложные медицинские мероприятия при отморожении

1. Пострадавшего ребенка необходимо внести в теплое помещение, переодеть одежду и обувь, укутать в теплое одеяло. Растирать участки повреждения нельзя, так как существует риск внесения инфекции в ткани со сниженной иммуно-биологической защитой. Плотно фиксированные участки одежды снимать нежелательно, т.к. с фрагментами фиксированных участков одежды могут быть удалены жизнеспособные участки кожи. Поверхность отморожения необходимо высушить промокательными движениями и наложить теплоизолирующую многослойную повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненную ткань. В теплом помещении можно начать постепенное поэтапное согревание в теплой воде со слабым раствором перманганата калия, начиная с Т°32-34°С до 40°С у детей и 45°С у подростков в течение 30-45 минут. Не нужно прекращать размораживание из-за боли во время нагревания. В этих случаях необходимо применять парентеральные аналгетики.

2. Если боль, возникающая при согревании, быстро проходит, кожа принимает обычный вид, чувствительность восстанавливается, то отмороженную поверхность вытирают насухо и обрабатывают 33% раствором спирта. При II степени отморожения пузыри не вскрывают, обрабатывая кожу 96% раствором этилового спирта. При нарушении целостности стенки пузыря отслоившиеся участки эпидермиса удаляют, накладывают асептическую повязку. После согревания на ноги надевают сухие носки, а сверху - шерстяные носки, на руки - перчатки. Далее необходим амбулаторный осмотр хирурга.

3. Если при согревании кожа остается бледной и твердой, боли усиливаются, то пострадавшего ребенка необходимо экстренно госпитализировать. Давящие повязки не накладывают, так как они способствуют деструкции тканей. Конечности придается возвышенное положение, а пальцам - функционально выгодную позицию. В/м или в/в вводят преднизолон 3-5 мг/кг с целью уменьшения повреждения тканей;

4. При III-IV степени отморожения ребенка необходимо экстренно госпитализировать. Обязательна инфузионная терапия - 0,9% раствор хлорида натрия, для улучшения реологических свойств крови - в/в гепарин 100 ЕД/кг; для профилактики гнойных осложнений - в/м цефтриаксон 80 мг/кг.

5. Хирургическая обработка участка отморожения возможна при определении демаркационной линии. Оценку жизнеспособности тканей можно провести до клинической демаркации с помощью радионуклидного сканирования, магнитно-резонансной ангиографии, магнитно-резонансной томографии, СВЧ-термографии.

Отравление алкоголем и токсическими веществами наркотического действия

1. Агрессивно настроенных детей и подростков физически фиксировать, проводить медикаметозно-седативную терапию.

2. Принять меры к срочной госпитализации.

3. Первая помощь на догоспитальном этапе:

- промыть желудок через желудочный зонд (номер в соответствии с возрастом) питьевой водой из расчета 20 мл/кг веса, троекратно. Для повторного промывания через 30-40 минут предпочтительно зонд ввести через нос и оставить на весь догоспитальный этап;

- в конце каждого промывания ввести суспензию активированного угля в дозе 0,1 г/кг;

- контроль за сердечной деятельностью и дыханием;

- восстановительное положение на боку (вполоборота)

- преднизолон при развитии угнетения сознания (комы) 2-5 мг/кг в/в

- 5% р-р глюкозы 5-10 мл/кг в час в/в при угнетении сознания симптоматическая терапия в течение всего догоспитального периода.

- терапия предусматривает применение оральной или инфузионной водной нагрузки в объеме 5-10 мл/кг в час.

Передозировка метамфетаминов, кокаина

1. При психомоторном возбуждении - диазепам (релиум, реланиум) 0,3 мг/кг в/м;

2. При развитии острой коронарной недостаточности - нитроглицерин в таблетках 0,1-0,5 мг под язык, или Изокет (спрей);

3. При синдроме артериальной гипертензии - коринфар в табетках 5-10 мг или амлодипин в/в 0,06 мг/кг; возможно в/в введение магния сульфата 25-50 мг/кг;

4. Изолированное применение бета-адреноблокаторов (метопролола и др.), без альфа-адреноблокаторов, недопустимо!

5. При потере сознания (вероятно развитие инсульта!) восстановительное положение на боку; обеспечение и контроль проходимости дыхательных путей;

6. Мониторинг функции жизненно важных органов и систем (частота дыхания и сердцебиения, уровень АД, ЭКГ, пульсоксиметрия)

Отравление токсическим газом - хлором

Возможно отравление при нарушении технологии хлорирования воды в бассейне. Отравление сопровождается тяжелой гипоксией, ожогом легочной ткани, ларингоспазмом, сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких.

1. Принять меры к срочной госпитализации.

2. Первая помощь на догоспитальном этапе:

- кислородотерапия, искусственная вентиляция легких

- Эуфиллин 24% - 0,5 мл/год жизни

- Преднизолон 1 мг/кг веса

- Унитиол 1мл/10 кг веса

- Кокарбоксилаза 25 мг

- Инфузионная терапия в объеме 5 мл/кг веса в час

Начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям

И.И. Калиновская