Приложение N 2. Аттестационный лист для медицинского (фармацевтического) работника с высшим образованием

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 3 декабря 2013 г. N 1174

                         Аттестационная комиссия

               Департамента здравоохранения города Москвы

     Наименование учреждения ____________________________________________

                                    (полное наименование учреждения

_________________________________________________________________________

             в соответствии с зарегистрированным Уставом)

     Специальность ______________________________________________________

                         (в соответствии с действующей номенклатурой)

                           Аттестационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Сведения об образовании _________________________________________

                                   (учебное заведение, год окончания,

_________________________________________________________________________

                      специальность по образованию)

     4.  Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном  профессиональном

образовании  (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

     Сертификат по специальности ___________ Дата получения _________ год

     5.  Работа  по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве)

     5.1. с _____________________________ по ____________________________

     5.2. с _____________________________ по ____________________________

     5.3. с _____________________________ по ____________________________

     5.4. с _____________________________ по ____________________________

     5.5. с _____________________________ по ____________________________

     6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________

                          Подпись работника кадровой службы и печать О.К.

                                                        (Ф.и.о., телефон)

     7. Специальность по профилю аттестации _____________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     9. Стаж работы по данной специальности _____________________________

     10. Другие специальности _______________ Стаж работы _______________

     11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ________

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию и дату присвоения)

     12. Квалификационная категория по другим специальностям ____________

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию и специальность)

     13. Ученая степень _________________________________________________

                                   (год присвоения, N диплома)

     14. Ученое звание __________________________________________________

                                   (год присвоения, N диплома)

     15. Научные труды (печатные) _______________________________________

                                     (кол-во статей, монографий и т.д.)

     16. Почетные звания ________________________________________________

     17. Служебный адрес, рабочий телефон: ______________________________

     18.      Характеристика-представление    аттестуемого    специалиста

руководителем учреждения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель учреждения ________________________           ______________

                        (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

Место печати Учреждения

     19.  Заключение  и  оценка специалиста экспертной группы по отчету о

профессиональной  деятельности  специалиста, проходящего квалификационный

экзамен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________