(гриф секретности)
Приложение N 4
к приказу Минфина России
от 30 декабря 2013 г. N 142н
Информация о наименовании страны происхождения или информация о
производителе товара в отношении исполненного контракта
/------------------\
| |
| Коды |
| |
|------------------|
от "___" ____________ 20__ г. Дата| |
|------------------|
Наименование заказчика _________________________________________________ | |
|------------------|
_________________________________________________ ИНН| |
|------------------|
КПП| |
|------------------|
Дата заключения контракта| |
|------------------|
Номер контракта| |
|------------------|
Номер реестровой записи| |
\------------------/
Код объекта закупки по ОКПД |
Наименование объекта закупки |
Страна происхождения (производитель товара) |
Код страны по ОКСМ |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
или иное уполномоченное лицо __________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г.
Отметки уполномоченного на ведение реестра
контрактов органа о принятии сведений
Ответственный
исполнитель __________________ ____________________________________________________
(подпись) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г.
_____________________