Приложение N 1. Список лиц, осуществлявших сбор подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения референдума г. Москвы

Приложение N 1
к решению Московской
городской избирательной комиссии
от 19 декабря 2013 г. N 72/5

                                 Список

  лиц, осуществлявших сбор подписей участников референдума в поддержку

             инициативы проведения референдума города Москвы

     Вопрос  (вопросы),  предлагаемые  для вынесения на референдум города

Москвы:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество лица, осуществлявшего сбор подписей участников референдума	Дата рождения (день, месяц, год)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись лица, осуществлявшего сбор подписей участников референдума
1	2	3	4	5	6	7	8

                           Место для удостоверительной надписи нотариуса.

Уполномоченный представитель

инициативной группы

по проведению референдума

города Москвы                _________________________________  _________

                                  (Ф.И.О. уполномоченного       (подпись)

                             представителя инициативной группы

                                 по проведению референдума)

     Примечание:

     Список  может  быть  составлен как на отдельном, так и на нескольких

листах.  Если  список составлен на нескольких листах, указание о том, что

сбор  подписей участников референдума  проводится  в поддержку инициативы

референдума города Москвы, содержится на каждом листе.

     Удостоверительной    надписью   заверяются  сведения  и  подлинность

подписи  каждого  лица либо нескольких лиц, осуществляющих сбор подписей,

сделанных    в    присутствии    лица,    осуществляющего    нотариальное

свидетельствование.

     Перед    предоставлением   в  избирательную  комиссию  листы  списка

брошюруются,    пронумеровываются,    а    последний  лист  подписывается

уполномоченным    представителем    инициативной   группы  по  проведению

референдума.

     Текст подстрочников, а также примечание может не воспроизводиться.