Приложение N 1. Реестр организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности (форма)

Сведения об организации __________________________________________

N

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Юридический адрес

Фактический адрес

ОГРН

ИНН

Сведения о руководителе организации

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль радиоактивных веществ в организации

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую защиту

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Реквизиты уведомления

Основание для включения в реестр

Отметка о внесении изменений (устранении ошибок)

Основание для исключения из реестра

номер вх.

дата вх.

номер решения

дата

номер решения

дата решения

номер новой записи

номер решения

дата решения

Полное наименование структурного подразделения

Краткое наименование структурного подразделения (при наличии)

Местонахождение (адрес) структурного подразделения

Виды проводимых работ

Сведения о руководителе структурного подразделения

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии по ведению технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о радиационном источнике

Тип РИ, заводской номер РИ

Дата изготовления РИ

Назначенный срок службы РИ

N

Тип ЗРнИ, заводской номер ЗРнИ

Дата изготовления ЗРнИ

Назначенный срок службы ЗРнИ

Радионуклидный состав

Паспортная активность (Бк)

Категория