Приложение 3. Проездной документ для целей реадмиссии

Приложение 3

                                   Герб

                        запрашивающего государства

                            ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ                           

                           для целей реадмиссии                          

           Действителен для однократного выезда/въезда

                          (ненужное зачеркнуть)

Из _________________________________________________________ /----------\

         (наименование государства)                          |          |

в __________________________________________________________ |          |

         (наименование государства)                          |          |

Фамилия ____________________________________________________ |   Фото   |

Имя ________________________________________________________ |          |

Дата рождения ____________________ Пол _________ Рост ______ |          |

Гражданство ________________________________________________ |          |

Особые приметы _____________________________________________ \----------/

Настоящий проездной документ действителен

с  "____" ______________ 20___ г.

             (месяц)

по "____" ______________ 20___ г.

             (месяц)

Выдавший орган __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для выдачи ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" ______________ 20___ г.

                       (месяц)

Подпись должностного лица _____________________________

                                      М.П.

                      N___________________________

                         порядковый номер бланка