Приложение 1. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о реадмиссии

Приложение 1

_______________________________________                __________________

  (наименование компетентного органа                     (место и дата)

   государства запрашивающей Стороны)

Номер: ___________________________________

Кому: ___________________________________

      (наименование компетентного органа

       государства запрашиваемой Стороны)

                           ЗАПРОС О РЕАДМИССИИ                           

          в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола          

          о порядке реализации Соглашения между Правительством           

        Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь        

                              о реадмиссии                               

A. Персональные данные                                       /----------\

1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию): ___________ |          |

____________________________________________________________ |          |

2. Прежняя фамилия, имя:____________________________________ |          |

____________________________________________________________ |   Фото   |

3. Дата и место рождения:___________________________________ |          |

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз,  отличительные |          |

приметы и другое): _________________________________________ |          |

____________________________________________________________ \----------/

5. Известен также как  (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы): _________________________________

6. Гражданство и язык: __________________________________________________

7. Сведения  о  выданных  видах  на  жительство, разрешениях на временное

проживание или визах: ___________________________________________________

8. Семейное положение: __________________________________________________

/\ женат      /\ холост        /\ разведен(а)  /\ вдовец

\/ (замужем)  \/ (не замужем)  \/              \/ (вдова)

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение: _________________

_________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны: _______

_________________________________________________________________________

10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны:_________________

_________________________________________________________________________

11. Имеющиеся сведения о маршрутах передвижения:_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Основания  для  принятия  решения  о незаконном  въезде на территорию

государства   запрашивающей   Стороны,  пребывании   и  (или)  проживании

гражданина  третьего государства  или лица без гражданства  на территории

государства запрашивающей Стороны: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья (необходимость особого медицинского ухода, название

инфекционной болезни и другое): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Отметка   об  особой  опасности  лица  (например,  известные  сведения

о  совершенных  преступлениях,  подозревается  в совершении преступлений,

склонность к агрессивному поведению): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

B. Прилагаемые доказательства наличия оснований для реадмиссии граждан

третьих государств и лиц без гражданства

1. Документы:

а) _______________                        _______________________________

   (вид документа)                             (дата и место выдачи)

__________________                        _______________________________

(орган, выдавший)                         (дата истечения срока действия)

б) _______________                        _______________________________

   (вид документа)                             (дата и место выдачи)

__________________                        _______________________________

(орган, выдавший)                         (дата истечения срока действия)

в) _______________                        _______________________________

   (вид документа)                             (дата и место выдачи)

__________________                        _______________________________

(орган, выдавший)                         (дата истечения срока действия)

2. Иные  документы  и  сведения,  дающие  основание  предполагать наличие

оснований   для  реадмиссии   граждан   третьих  государств   и  лиц  без

гражданства: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Г. Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________        ________________________

(Подпись должностного лица компетентного           (Инициалы и фамилия)

органа государства запрашивающей Стороны)

                                       М.П.