Приложение 4. Формы протокола и удостоверений проверки знаний

Приложение 4
к Правилам надзора за
воздушными резервуарами
подвижного состава железных
дорог Российской Федерации
от 4 августа 1998 г. N ЦТ-ЦВ-ЦП-581

                             ПРОТОКОЛ N _________ от "__" __________ 199    г.

                              Комиссия __________________________ в составе:

                                       (наименование предприятия)

Председатель комиссии: ________________________________ Члены комиссии: _________________________________

                                                                             (Ф.И.О., должность)

_____________________________

по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

                                    (наименование Правил и Инструкций)

ответственными   лицами   (специалистами)   и   персоналом,   обслуживающим воздушные резервуары тягового

подвижного состава

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Профессия, должность	Заключение мед. комиссии	Отметка о сдаче экзамена	Заключение комиссии (в качестве кого допускается к работе)	Подпись экзаменуемого
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

Председатель комиссии                                                         Члены комиссии

---------------------      -----------                              1. _________________ ________________

  должность                   Ф.И.О.                                2. _________________ ________________

                                                                    3. _________________ ________________

                                                                             должность        Ф.И.О.

Примечание: для руководящих лиц прохождение медицинской комиссии необязательно

Форма удостоверения о проверке знаний персонала, обслуживающего воздушные резервуары

УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________

стр. 1

      Выдано ____________________________________________________________

                              (наименование предприятия)

      ___________________________________________________________________

                                     (ФИО)

                                                  Председатель

----------------------

                                                                (подпись)

стр. 2

на право обслуживания __________________________________________________;

в качестве ______________________________________________________________

                                 (профессия, разряд)

_________________________________________________________________________

Основание: Протокол квалификационной комиссии

       N _______ от "___" ___________ 199  г.

М.П.                         Председатель комиссии ______________________

                             или ответственный за         (подпись)

                             надзор

                             (продолжение)

стр. 3

Повторная проверка знаний проведена:

Протокол N _______ от "___" ___________ 199   г.

М.П.                                Председатель

                                    комиссии или

                                    ответственный

                                    за надзор      ______________________

                                                     (подпись)

Повторная проверка знаний проведена:

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

Протокол N ____ от "___" ___________ 200   г.

М.П.                                Председатель

                                    комиссии или

                                    ответственный

                                    за надзор      ______________________

                                                     (подпись)

Форма удостоверения о проверке знаний специалистов, ответственных за исправное состояние и безопасную работу воздушных резервуаров

УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____________

Выдано __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

в том, что он прошел проверку знаний ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать правила, нормы, инструкции по безопасности)

в комиссии ______________________________________________________________

                (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен в качестве ____________________________________________________

Протокол N __________ от "___" ____________ 199  г.

Председатель экзаменационной комиссии
	(подпись)
Место печати

(продолжение)

Сведения о повторных проверках знаний:

Протокол N _____ от "___" ______________ 200   г.

Действительно по "___" _______________ 200   г.

Председатель экзаменационной комиссии
	(подпись)
Печать

Протокол N ___ от "__________________ 200   г.

Действительно по "                                 200   г.

Председатель экзаменационной комиссии
	(подпись)
Печать

Протокол N ___ от "___" _______________ 200   г.

Действительно по "                                 200   г.

Председатель экзаменационной комиссии
	(подпись)
Печать