Приложение N 4. Форма бланка оказания помощи на борту ВС

Приложение N 4

Форма бланка оказания помощи на борту ВС*

Дата	N рейса			Ф.И.О. бортпроводника, принимавшего участие в оказании помощи
Информация о пассажире, которому оказана помощь
Фамилия, инициалы							Подпись
Контактная информация		тел.			Адрес проживания:
Причина использования комплекта
Наименование лекарственного средства, медицинского изделия из комплекта				Кол-во			Подпись бортпроводника
Эффективность принятых мер
Сведения о медицинском работнике из состава пассажиров на борту ВС в рейсе**
Фамилия, инициалы						Подпись
Специальность
Контактные данные		тел.			Адрес проживания:

______________________________

* Бланк заполняется в случае оказания помощи на борту ВС, в рейсе. Бланк составляется в двух экземплярах. Один экземпляр выдается пассажиру, которому оказывалась помощь, второй экземпляр - прикладывается к заданию на полет и возвращается СБКЭ в СБп АК по прилету.

** Допускается прикрепление к бланку оказания помощи на борту ВС визитной карточки пассажира с медицинским образованием.