Приложение N 4. Заявление о выдаче вида на жительство иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации

 

Форма

 

                                         Заявление

                 о выдаче вида на жительство иностранному гражданину*(1), не

                достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину,

               признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности*(2)

__________________________________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер ______________________________________________

                      (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

/----------------------------------------------------------\                      /--------------\

|Вид на жительство серия __________ N ____________________ |                      |              |

|выдан "____"_________________________________ 20____ г.   |                      |    Место     |

|Начальник _______________________________________________ |                      |     для      |

|         (наименование территориального органа ФМС России)|                      |  фотографии  |

|_________________ _______________ _______________________ |                      |              |

|                     (подпись)      (фамилия, инициалы)   |                      | (35 х 45 мм) |

|"__"_____________ 20__ г.                                 |                      |              |

\----------------------------------------------------------/              М.П.*(3)\--------------/

 

     Прошу   выдать   вид   на   жительство   моему  сыну/дочери/усыновленному  ребенку/лицу,  над

которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть).

     Вид    на     жительство      получает        совместно     с        родителями/одним      из

родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

 

     Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,

__________________________________________________________________________________________________

      в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения

2. Число, месяц, год рождения __________________________________________

3. Пол __________________

4. Место рождения ________________________________________________________________________________

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства   имеет   в   настоящее  время   (имел

прежде)___________________________________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________

                                      (номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения

__________________________________________________________________________________________________

о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа)

7. Национальность ________________________________________________________________________________

                                 (указывается по желанию)

8. Вероисповедание _______________________________________________________________________________

                                 (указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую  судимость  за  совершение   тяжкого   или   особо   тяжкого

преступления за пределами Российской Федерации ___________________________________________________

                                                         (если да, то где и когда)

__________________________________________________________________________________________________

10. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________________________________

"_____"__________________ 20__ г.                                         ________________________

                                                                              (подпись)*(4)

 

                                     ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

 

          Сведения о законном представителе:

11. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________

                               (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________________________________________

                                 причину и дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения ____________________________________

13. Пол ______________________

14. Место рождения _______________________________________________________________________________

15. Место жительства (пребывания) ________________________________________________________________

                                             (индекс, республика, край, область,

__________________________________________________________________________________________________

                        населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

__________________________________________________________________________________________________

                  номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты

16. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________

                                             (номер и серия документа, кем и кода выдан)

__________________________________________________________________________________________________

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) ________________________

__________________________________________________________________________________________________

                                (серия, номер, и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи)

19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть) ______________

__________________________________________________________________________________________________

                                  (серия, номер и дата выдачи)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

     С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных  данных  лица,  в

отношении которого подано заявление, согласен.

Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

_____  ________________________ 20__ г.                       ____________________________________

(дата подачи заявления проставляется                            (подпись законного представителя

     законным представителем в                                     проставляется в присутствии

    присутствии должностного лица)                                     должностного лица)

 

 

     Заявление принято к рассмотрению "_____"______________________________ 20____ г.

     Правильность заполнения заявления  и  наличие  необходимых  документов  проверил, подлинность

подписи заявителя подтверждаю

 

_______________________________________      ________________         ____________________________

(должность уполномоченного сотрудника,          (подпись)                 (фамилия, инициалы)

        принявшего документы)

 

______________________________

     *(1) Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".

     *(2) Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки

или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров),  без сокращений,

исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный

от руки, должен быть разборчивым.

     *(3) Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.

     *(4) Несовершеннолетний иностранный гражданин  подписывает  заявление  по достижении

14-летнего возраста.