Приложение N 15. Форма учетной карточки

Учетная карточка иностранного гражданина/лица без гражданства

(ненужное зачеркнуть)

В Ж

Регистрационный номер учетного дела

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Дата рождения

4. Место рождения

5. Гражданство

6. Государство прежнего проживания

7. Дата приема заявления

8. Основание приема заявления ________________________________________

проживание по разрешению на временное проживание, международное соглашение, прочие

9. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

серия и номер документа, когда и кем выдан

10. Решение, принятое по заявлению ___________________________________

номер решения, дата принятия решения

11. Дата получения вида на жительство

12. Адрес места жительства (пребывания)

13. Прием уведомления о подтверждении проживания (дата)

Сотрудник, принявший уведомление (должность, ФИО, подпись)

14. Прочие отметки

15. Основание заведения учетной карточки

16. Дата заведения учетной карточки

17. Должность, ФИО сотрудника, подпись