Приложение 4. Свидетельство о поверке

Приложение 4

_________________________________________________________________________

       Наименование организации - держателя государственного эталона

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПОВЕРКЕ

                                  N

                                                   Действительно до

                                                   "  " ______________ г.

Средство измерений (эталон) _____________________________________________

                      наименование, тип (если в состав средства измерений

_________________________________________________________________________

       (эталона) входят несколько автономных блоков, то приводится

________________________________________________________________________,

                            их полный перечень)

серия и номер  клейма  предыдущей  поверки  (если  такие  серия  и  номер

имеются)

_________________________________________________________________________

заводской номер ________________________________________________________,

сданное в поверку ______________________________________________________,

                     наименование юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, ИНН

поверено в соответствии с _______________________________________________

                              наименование и обозначение документа, на

_________________________________________________________________________

                   основании которого проведена поверка

с применением эталонов: _________________________________________________

                   наименование, регистрационный номер в реестре эталонов

при следующих значениях влияющих факторов: ______________________________

                                            приводится перечень влияющих

_________________________________________________________________________

факторов, нормированных в методике поверки или ГОСТ 8.395, с указанием их

_________________________________________________________________________

                               значений

*  и   на   основании   результатов   периодической   поверки    признано

соответствующим требованиям к эталону __________ разряда в соответствии с

_________________________________________________________________________

      наименование и номер нормативного документа на государственную

                            поверочную схему

Поверительное клеймо

_________________________  _______ _________________

должность руководителя     подпись инициалы, фамилия

Поверитель _______________ _______

                           подпись инициалы, фамилия

"   " _________ г.

МЕТРОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭТАЛОНА

(приводят протокол поверки эталона в форме, рекомендуемой методикой поверки, а в случае отсутствия рекомендаций - в произвольной форме. Если протокол поверки не помещается на обратной стороне Свидетельства о поверке, его приводят в виде приложения к Свидетельству о поверке)

__________________________ _______ _________________

должность руководителя     подпись инициалы, фамилия

Поверитель _______________ _______

                           подпись инициалы, фамилия

"   " ______________ г.

* отмеченная часть текста наличествует в данном документе только в случае периодической поверки