Приложение N 4. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуга по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

 

АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

 

/-------------\                  Личное дело N___________________________

|     Фото    |                  Дата подачи ходатайства_________________

|             |                  Дата заполнения анкеты__________________

|     3х4     |                  Время начала____окончания_______________

|             |

|             |

|             |

\-------------/

 

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Фамилия__________________________Имя (имена)__________________________

Отчество (при наличии)___________________________________________________

2. Другие фамилии, имена,   псевдонимы,  используемые наряду с  фамилией,

именем, данными при рождении, отличающиеся  от указанных в п. 1, и период

их использования

_________________________________________________________________________

3. Пол________

4. Дата рождения (день, месяц, год)_______________________

5. Место рождения (государство, город, населенный пункт)_________________

_________________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)

_________________________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя)____________________

8. Гражданство (по рождению)_____________________________________________

9. Государство настоящего гражданства____________________________________

10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства_________

_________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует   реальная  угроза преследования,   по

каким причинам___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

12. Образование _________________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится)____________________

_________________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено____________________

_________________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан,

где находится в настоящее время__________________________________________

_________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия____________________________

13. Родной язык__________________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени  (свободно, читает   и

переводит со словарем, может объясниться)________________________________

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или   иную

службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

 

Место работы (службы) и его полный адрес	Должность (специальность)	Годы работы (службы)

 

16. Указать,   какие  функции   выполнял(а) по  последнему   месту работы

(службы),________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (если да, то указать, где, кем, с какого времени)

16.2. Если не работает, указать источник средств существования___________

_________________________________________________________________________

17. Является   ли   военная или иная государственная служба в государстве

гражданской     принадлежности   (прежнего   обычного    местожительства)

обязательной_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял   ли   заявитель  на   военной    службе,  если да, то где,

добровольно или по призыву_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Завершил ли установленный срок службы______________________________

                                                       (да, нет)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с____________по__________________

17.4. Род войск_______________________, последнее звание_________________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину_______________________

_________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие

правоохранительные органы в каких-либо государствах______________________

_________________________________________________________________________

           (если да, то указать, где, кто, когда и за что)

_________________________________________________________________________

19. Был  ли  заявитель  когда-либо   вовлечен в   инциденты с применением

насилия__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию_________

_________________________________________________________________________

   (если да, то указать, когда и на территории какого государства)

20.1. Состоялось ли решение суда_________________________________________

                               (если да, то указать характер обвинения и

_________________________________________________________________________

         вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и

_________________________________________________________________________

                           дата освобождения)

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением____

_________________________________________________________________________

       (если да, то перечислить их и по возможности, представить)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме__

_________________________________________________________________________

  (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)

21.2. Страдал ли заявитель  (страдает ли  в настоящее время)   каким-либо

психическим заболеванием_________________________________________________

                          (если да, то указать, каким заболеванием)

21.3. Проходил   ли   медицинское   освидетельствование   для   выявления

ВИЧ-инфекции_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (если да, то указать его результат и приложить документ,

                       подтверждающий его прохождение)

 

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

22. Семейное положение___________________________________________________

                      (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)

22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена),     отчество

супруга, дату и место рождения, гражданство______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства  о

заключении брака (иного документа)_______________________________________

_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

22.3. Если разведен(а), номер,   дата и  место   выдачи свидетельства   о

расторжении брака (иного документа)______________________________________

22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время___

_________________________________________________________________________

22.5. Род занятия супруга(и)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Степень родства	День, месяц, год рождения	Место рождения	Адрес пребывания в Российской Федерации

 

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в    государстве его

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Степень родства	День, месяц, год и место рождения	Род занятий	Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения

 

25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства  его

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

 

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Степень родства	День, месяц, год и место рождения	Род занятий	Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения

 

26. Имеет   ли   заявитель   какие-либо   контакты с членами  семьи,   не

находящимися в Российской Федерации (или информацию о них)_______________

_________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)

_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

 

27. Перечислить государства и адреса,  где   заявитель проживал   более 3

месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

 

Период проживания с.... по.... (месяц, год)	Государство и адрес проживания	Род занятий

 

28. Если за последние   10 лет   до настоящего обращения с   ходатайством

заявитель выезжал   за пределы   государства гражданской   принадлежности

(прежнего обычного местожительства), то указать:

 

Период выезда с... по ... (месяц, год)	Государство и адрес проживания	Цель поездки

 

IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет   заявитель

(паспорт,  иные   документы,   удостоверяющие   личность,   документ   об

образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):

 

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ

 

30. Какие   документы   были   использованы   заявителем   для выезда  из

государства        гражданской     принадлежности    (прежнего   обычного

местожительства) в Российскую Федерацию:

 

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Указать поддельные документы или выданные на чужое имя	Где документ находится в настоящее время

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

31. Просил ли заявитель   власти государства   гражданской принадлежности

(прежнего обычного местожительства)    выдать   заграничный паспорт   или

проездной документ для выезда за его пределы_____________________________

                                                 (если нет, то почему)

31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:

 

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

 

32. Была ли нужна заявителю   выездная  виза   (разрешение на выезд)   из

государства    гражданской    принадлежности      (прежнего      обычного

местожительства)

_________________________________________________________________________

                (если да, то обращался ли заявитель за визой)

32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:

 

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

 

33. Обращался ли заявитель в дипломатические   и консульские   учреждения

Российской Федерации за получением российской въездной визы______________

_________________________________________________________________________

               (если не обращался, то указать причину)

_________________________________________________________________________

33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:

 

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

 

34. После прибытия в  Российскую   Федерацию   обращался ли заявитель   в

дипломатическое  представительство или консульское учреждение государства

гражданской принадлежности  (прежнего обычного местожительства) или иного

государства   для   получения    (продления срока действия)    каких-либо

документов (да, нет)_____________________________________________________

 

Дата обращения и в чей адрес	Наименование документа	Когда и кем выдан (продлен)	Серия и номер документа	Срок действия

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

 

35. Описать точный маршрут следования  заявителя в Российскую  Федерацию,

начиная с выезда      с   места    жительства в   государстве гражданской

принадлежности   (прежнего   обычного   местожительства)  до   прибытия в

Российскую Федерацию  (включая маршрут    следования через    государства

транзита):

 

Государство, город, населенный пункт	Каким транспортным средством следовал	Дата выезда	Дата прибытия

 

36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию  (пункт пропуска   через

Государственную границу Российской Федерации)____________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)

37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы

Российской Федерации:

 

Наименование документа	Серия и номер	Когда, где и кем выдан	Срок действия и где документ находится в настоящее время

 

38. Где, когда и    в какой   орган   государственной власти   Российской

Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем

(о предоставлении   политического   убежища)   в    Российской Федерации,

результат обращения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

39. Посещал ли   заявитель ранее,   до   подачи ходатайства,   Российскую

Федерацию (да, нет)

_________________________________________________________________________

Если посещал, то указать:

 

Период пребывания с... по...(месяц, год)	Место пребывания	Цель пребывания

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ

 

40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем   (о

предоставлении убежища): в международные организации, в   дипломатические

представительства   или   консульские учреждения Российской Федерации или

других государств (да, нет). Если да, то указать:________________________

 

Дата обращения (число, месяц, год)	Где обращался и к кому	Результат

 

41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного    Комиссара

ООН по делам беженцев (УВКБ ООН)_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)

41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание__________

_________________________________________________________________________

(если имеет, то указать дату    выдачи, номер документа и где    документ

находится в настоящее время)

42. Указать причины, по которым    заявитель (члены  его семьи,   включая

несовершеннолетних детей) покинул государство  гражданской принадлежности

(обычного местожительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

43. Существуют   ли    какие-либо   отдельные причины, по  которым   дети

заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули   государство

своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  или

не могут туда вернуться?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

44. Указать    политические,   религиозные,   военные   или  общественные

организации,   в которых   заявитель состоял в государстве    гражданской

принадлежности (прежнего обычного местожительства)_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,  начиная

с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и

места деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,

структура,   число     членов,     фамилии лидеров и     непосредственных

руководителей, история организации, районы действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

47. Желает ли   заявитель     вернуться   в    государство    гражданской

принадлежности (прежнего обычного местожительства)_______________________

                                           (если нет, то указать причины)

_________________________________________________________________________

48. Указать причины, по которым заявитель     (члены его семьи,   включая

несовершеннолетних детей) не может или не  желает вернуться в государство

гражданской принадлежности (обычного местожительства)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

49. Получит ли заявитель разрешение    властей государства    гражданской

принадлежности (обычного местожительства) на возвращение_________________

_________________________________________________________________________

                       (если нет, то указать причины)

50. Существует ли реальная угроза   безопасности заявителя   в случае его

возвращения

_________________________________________________________________________

                        (если да, то указать причины)

_________________________________________________________________________

51. В какое государство    заявитель мог   бы выехать в случае   отказа в

предоставлении   статуса   беженца на территории   Российской Федерации и

почему (есть родственники в    другом государстве, имеется    возможность

оформления въезда в другое    государство, УВКБ ООН содействует переезду,

иные возможности)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

52. Нуждается    ли заявитель     в услугах    переводчика при проведении

дополнительных собеседований_____________________________________________

                               (если да, то указать, с какого языка

                                      требуется перевод)

53. Адрес   места  пребывания   заявителя в Российской Федерации,   номер

телефона_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Перевод с русского языка сделан              ____________________________

                                                (подпись переводчика)

 

С моих слов записано верно                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

 

                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

Я,_______________________________________________________________________

заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу  за

это ответственность

 

Подпись заявителя_______________________        Дата_____________________

 

Я,_______________________________________________________________________

заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю  содержание

вышеизложенного.

 

Подпись заявителя ______________________        Дата ____________________

 

     ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

 

Я,_______________________________________________________________________

заверяю, что перевел заявителю   полностью содержание вышеизложенного   с

русского на_____________________язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа

ФМС России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты

и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

 

Подпись переводчика_________________                Дата_________________

 

                              АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА

 

_________________________________________________________________________

  (территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

                      сотрудника, заполнившего анкету)

 

Подпись сотрудника______________                  Дата___________________

 

Дополнение к анкете на__________листах.

Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:

 

Номер личного дела	Фамилия, имя (имена), отчество	Отношение к заявителю (степень родства)	Место нахождения личного дела