Приложение N 3. Сведения по расчетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты)

Приложение N 3

Сведения по расчетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты)*

Условия оказания медицинской помощи	N строки	Объемы медицинской помощи, оплаченные территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи	Сумма средств, поступивших в медицинские организации за медицинскую помощь, оказанную застрахованным вне территории страхования, от территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи (рублей)	Объемы медицинской помощи, оплаченные территориальным фондом ОМС по месту страхования, за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам вне территории страхования	Сумма средств, перечисленных территориальным фондом ОМС по месту страхования территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам вне территории страхования (рублей)
1		2	3	4	5
Амбулаторная медицинская помощь (посещения)	01
Стационарная медицинская помощь (койко-дней)	02
Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров (пациенто-дней)	03
Всего:	04

Примечание: Показатели графы 3 и графы 5 таблицы должны соответствовать данным формы N 2 - расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС: данные строки 04 графы 3 таблицы = данным графы 5 раздела I формы N 2 - расчеты; данные строки 04 графы 5 таблицы = данным графы 8 раздела II формы N 2 - расчеты

_____________________________

* таблица представляется территориальным фондом ОМС Федеральному фонду ОМС