Приложение 23. Расписка доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 23
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II, психотропных веществ,
внесенных в Список III"

                                Расписка

       доверенных лиц больного на получение наркотических средств

                         и психотропных веществ

Я _______________________________________________________________________

                       (фамилии, инициалы полностью)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) __________________________

_________________________________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

     Ознакомлен(а)    с  порядком  получения  рецептов  на  наркотические

средства,  психотропные  вещества,  наркотических  средств,  психотропных

веществ,   а  также  и  возвратом  использованных  ампул,  использованных

трансдермальных      терапевтических    систем,    а    также    остатков

неиспользованных    наркотических    средств,    психотропных  веществ  и

специальных рецептурных бланков.

     Обязуюсь    по    истечению    надобности    осуществить    сдачу  в

поликлинику(больницу)        использованных      ампул,    использованных

трансдермальных    терапевтических    систем,  а  также  неиспользованных

наркотических  средств,  психотропных  веществ  и специальных рецептурных

бланков.

     Предупрежден    об  ответственности  за  нарушение  порядка  оборота

наркотических    средств    и   психотропных  веществ  в  соответствии  с

действующим законодательством Российской Федерации.

Дата

Подпись