Приложение 22. Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество

Приложение 22
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II, психотропных веществ,
внесенных в Список III"

                                            Специальный рецептурный бланк

                                                на наркотическое средство

                                                или психотропное вещество

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД

Российской Федерации                Медицинская документация

                                    Форма N 107/у-НП,

                                    утвержденная приказом

                                    Министерства здравоохранения

  штамп медицинской организации     Российской Федерации

                                    от ________________ N ______

                               РЕЦЕПТ

                                                /-------\   /-----------\

                                          Серия | | | | | N | | | | | | |

                                                \-------/   \-----------/

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                                                  (дата выписки рецепта)

              (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _____________

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) ___________________________________________________

Rp:......................................................................

.........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) ___________________________________________

                                                                     М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя

(заместителя руководителя или руководителя

структурного подразделения) медицинской организации _____________________

                                                                     М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске _________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации _________________________

_________________________________________________________________________

                                                                     М.П.

Срок действия рецепта 5 дней