Приложение N 3
к приказу Министерства сельского хозяйства РФ
от 18 декабря 2013 г. N 484
Форма акта технического осмотра
_________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от "__" _____________ 20__ г. N ___
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак ___________________________________
номер серия код региона
Наименование и марка машины ____________________________________________
_____________________________________ Год выпуска ______________________
Заводской N машины (рамы), VIN _________________________________________
N двигателя (двигателей) _______________________________________________
иные N _________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя и 8 а) Порядка _____________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя и 8 б) Порядка ___________
_________________________________________________________________________
Сведения о владельце машины:
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
_________________________________________________________________________
почтовый адрес
Причина составления акта:
А |
отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины. |
Б |
непредставление документов: |
В |
несоответствие машины данным, указанным в представленных документах: |
Г |
несоответствие машины требованиям безопасности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора ______________ __________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.