Приложение. Заявление о включении в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации

Приложение
к Указанию Банка России
от 20 января 2014 г. N 3176-У
"О порядке формирования списка лиц,
сведения о которых подлежат внесению в
единый реестр ответственных актуариев
без проведения аттестации"

(рекомендуемый образец)

Заявление
о включении в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации

     1. Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется)__________________

_________________________________________________________________________

     2. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)*_____

_________________________________________________________________________

     3. Адрес регистрации по месту жительства (адрес регистрации по месту

пребывания, адрес места фактического проживания)_________________________

_________________________________________________________________________

     4. Номер контактного телефона_______________________________________

     5. Адрес электронной почты__________________________________________

     6. Наличие высшего математического (технического) или экономического

образования** ___________________________________________________________

     7. Информация об отсутствии неснятой или  непогашенной судимости  за

преступления в сфере экономики, а также за преступления средней  тяжести,

тяжкие и особо тяжкие преступления*** ___________________________________

     8. Место работы и должность на момент заполнения заявления__________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие документа от  работодателя,  подтверждающего  безупречную

деловую репутацию _______________________________________________________

     10. Сведения о деятельности в области проведения актуарных расчетов

Месяц и год		Должность и место работы	Описание служебных обязанностей и (или) характера выполненных работ
поступления	увольнения

     Количество полных лет стажа ______

     Дополнительная  информация и (или)  документы,  которые  могут  быть

представлены кандидатом:

     сведения об актуарной деятельности в 2011-2013 годах________________

________________________________________________________________________;

     сведения об опыте работы главным (основным) актуарием организации  и

(или) о руководстве деятельностью в области проведения актуарных расчетов

в 2012-2013 годах________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения об успешном прохождении экзаменов по актуарной деятельности

________________________________________________________________________;

     рекомендация  от организации,  входящей  на  правах  действительного

члена в Международную актуарную ассоциацию______________________________;

     рекомендация от объединения субъектов актуарной деятельности_______;

     рекомендация от объединения субъектов страхового дела______________;

     рекомендация   от   саморегулируемой  организации  негосударственных

пенсионных фондов_______________________________________________________;

     сведения о наличии опыта научно-педагогической деятельности и  (или)

опыта  выполнения научно-исследовательских работ по актуарной тематике, и

(или) научных  изданий  (монографий, книг), учебных изданий по  актуарной

деятельности ___________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

осведомлен о том, что включение моей кандидатуры в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации, влечет возникновение обязанности принять участие в подготовке программы квалификационного экзамена для лиц, имеющих желание вступить в саморегулируемые организации актуариев, в соответствии с частью 2 статьи 17 Федерального закона от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации".

Я заверяю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении, является достоверной и полной.

О проверке Банком России достоверности заявления и прилагаемых к нему документов, а также об обработке персональных данных, включая их опубликование на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", извещен (извещена).

"___"____________2014 года ______________________/______________________/

                        (личная подпись кандидата)  (инициалы, фамилия)

------------------------------

*(1) Представляется копия соответствующего документа, удостоверяющего личность. Кандидат, являющийся иностранным гражданином, также представляет копию миграционной карты и (или) документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации, в случае если их наличие предусмотрено законодательством Российской Федерации.

*(2) Предоставляется копия документа о высшем профессиональном образовании. Если кандидат получил образование в иностранном государстве, требующее официального подтверждения на территории Российской Федерации в целях предоставления его обладателю доступа к осуществлению профессиональной деятельности в Российской Федерации, кандидат представляет свидетельство о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, выданное в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165).

*(3) Представляется справка, выдаваемая в соответствии с приказом МВД России от 7 ноября 2011 года N 1121 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2011 года N 22509, 18 апреля 2013 года N 28199 (Российская газета от 11 января 2012 года, от 30 апреля 2013 года).