Приложение 7. Информированное добровольное согласие перед проведением лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 ноября 2013 г. N 1075

Информированное добровольное согласие перед проведением лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий

     Я (мы) _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Проинформирована(ы) о нижеследующем:

     1.    В    рамках    базовой  программы  обязательного  медицинского

страхования  осуществляется  проведение  базовой   программы  BPT  (ЭКО):

а) стимуляция суперовуляции; б) пункция  фолликулов яичника для получения

яйцеклеток;  в)  инсеминация  ооцитов  специально  подготовленной спермой

мужа    (партнера);   г)  культивирование  эмбрионов;  д)  внутриматочное

введение (перенос) эмбрионов.

     2.    В    рамках    базовой  программы  обязательного  медицинского

страхования не осуществляется:

     -  процедура  ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекции сперматозоида в

ооцит);

     - предоставление спермы донора, донорских ооцитов;

     - криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов;

     - программа суррогатного материнства.

     3.  При  отсутствии  беременности  после  проведения  процедуры  ЭКО

пациенты    повторно    включаются    в    лист    ожидания   по  решению

Комиссии/подкомиссии    по    отбору  пациенток  для  проведения  лечения

бесплодия  с  применением  вспомогательных  репродуктивных технологий при

условии соблюдения очередности.

     4.    При    организации    лечения  с  применением  вспомогательных

репродуктивных    технологий   требуется  обработка  персональных  данных

пациента.

     5.    При    проведении    лечения   с  применением  вспомогательных

репродуктивных    технологий    необходимо  добросовестно  выполнять  все

указания  и  назначения лечащего врача, в том числе по приему назначенных

лекарственных препаратов.

     Я (мы) подтверждаем:

     -  что  внимательно прочла(и) текст настоящего заявления и поняла(и)

всю информацию, представленную нам врачом;

     -  что  мы  имели  возможность  обсудить  с  врачом интересующие или

непонятные  нам  вопросы в области организации применения вспомогательных

репродуктивных технологий;

     -  что  на  все  заданные  вопросы  мы  получили удовлетворившие нас

ответы;

     -  что  нам  понятен  смысл всех терминов, употребляемых в настоящем

заявлении.

     На  основании  вышеизложенного, мы добровольно и осознанно принимаем

решение  и  даем  добровольное  информированное  согласие  на  проведение

лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

     Я    (мы)  согласна(ы)  на  использование  персональных  данных  для

организации    лечения    бесплодия    с    применением   вспомогательных

репродуктивных технологий (да/нет)

Подписи:           ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

Подпись врача:     ______________________________________________________

"__" __________ 20__ г.