Приложение 6. Форма направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 ноября 2013 г. N 1075

Форма направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Наименование учреждения, адрес.

Дата "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес ________________________________________________________________

4. Паспорт серия _______________________ N ______________________________

5. СНИЛС N ______________________________________________________________

6. Полис ОМС N __________________________________________________________

7. Номер телефона _______________________________________________________

8. Профессия, должность _________________________________________________

9. Наблюдается  в   медицинской   организации   государственной   системы

здравоохранения города Москвы с ____________ 20__ г.

10. Фамилия, имя, отчество мужа _________________________________________

11. Данные анамнеза: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Диагноз: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Код диагноза по МКБ: ________________________________________________

14. Данные обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати              Лечащий врач __________________________________

(круглая печать

мед. орг.)

                          Заведующий женской консультацией ______________

                          Главный врач __________________________________

                          Председатель подкомиссии по направлению на ВРТ,

                          главный внештатный акушер-гинеколог ___________

Дата "__" __________ 20__ г.