Приложение 5. Форма реестра (листа ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 ноября 2013 г. N 1075

Форма реестра (листа ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

N п/п

Наименование ГБУЗ (с указанием филиала)

Административный округ города Москвы

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Возраст на момент включения в реестр

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)

СНИЛС

Диагноз

Код диагноза по МКБ

Адрес (по прописке)

Телефон

Дата внесения в реестр

Дата вызова на прием

Дата явки на прием

Дата I попытки

ЭКО

Дата II попытки ЭКО

Даты последующих попыток

Результат

Шифр

Медицинская организация, в которую направлена (которую выбрала) пациентка

Канал направления (ОМС/ московская городская программа/ федеральный бюджет)

Особые отметки

<< Приложение 4. Форма протокола заседания комиссии/подкомиссии по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных...		Приложение 6. >> Форма направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 7 ноября 2013 г. N 1075 "О совершенствовании работы по направлению жителей...