Приложение 3. Заявка на перечисление средств (части средств) материнского (семейного) капитала

Приложение 3
к Порядку организации работы
органов системы ПФР по
перечислению средств (части средств)
материнского (семейного) капитала

Заявка N
на перечисление средств (части средств) материнского (семейного) капитала
по заявлениям, принятым

			КОДЫ
с ___ по _________ 20___ г.		Форма по КФД
		Дата
Наименование органа ПФР	_____________________________________	по КТО ПФР
Структурное подразделение	_____________________________________	по КСП
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)		по ОКЕИ	383

Направление использования средств материнского (семейного) капитала	Остаток неиспользованных средств* на "___"_________20___ г.	Количество обращений граждан о распоряжении средствами	Сумма	Сумма с учетом остатка неиспользованных средств (гр. 4 - гр. 2)
1	2	3	4	5
1. Погашение задолженности по основному долгу и уплате процентов по кредитам (займам) на приобретение (строительство) жилого помещения, включая ипотечные кредиты (займы)				0,00
2. Улучшение жилищных условий без привлечения кредитных средств				0,00
3. Получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов				0,00
4. Предоставление единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала				0,00

______________________________

* поясняются причины образования остатка неиспользованных средств

Руководитель                       _________  __________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                  _________  __________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Начальник отдела социальных выплат _________  __________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель    ___________________ _________  __________________________    __________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)        телефон

"___" _________ 20___ г.