Приложение 3. Информированное согласие добровольца (волонтера) на участие в исследованиях по обоснованию ПДК химических веществ в крови

Приложение 3

Информированное согласие
добровольца (волонтера) на участие в исследованиях по обоснованию ПДК химических веществ в крови

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество - полностью)

_________года рождения, проживающий(ая) по адресу:_______________________

Паспорт: (серия, номер)________________, выдан:__________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель) ребенка:_____________________________________________________

                      (Ф.,И.,О. ребенка полностью, год рождения)

Я, согласно моей воли, информирован (информирована) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах проводимых процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит представляемому делать во время их проведения. Я имел возможность обсудить с врачом-исследователем все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы.

Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому, в соответствии с планом исследований, необходимых диагностических процедур: анализа крови общего, биохимического и иммунологического, прицельного химико-аналитического исследования крови, биохимического анализа мочи. Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.

Я добровольно соглашаюсь на участие представляемого в исследовании по обоснованию ПДК химических веществ в крови, извещен, что имею право отказаться или в любой момент прекратить участие представляемого в данном исследовании.

В случае моего решения о прекращении участия представляемого в исследовании я обязуюсь информировать об этом врача-исследователя для того, чтобы предоставить ему возможность оценить состояние представляемого и дать необходимые рекомендации.

Я согласен (согласна) выполнять инструкции, добросовестно сотрудничать с врачом-исследователем и немедленно сообщать ему о любого рода изменениях здоровья представляемого.

Я извещен (извещена), что информация, полученная в ходе исследования, является конфиденциальной. Я согласен (согласна) с тем, чтобы она использовалась в полной мере и передавалась в регуляторные органы и официальные медицинские инстанции.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие.

"____"_________________20___года.

Подпись пациента/законного представителя________________________________

Расписался в моем присутствии:

                          Врач___________________________________________

                                                (подпись)

                          Должность, Ф., И., О.__________________________