Приложение. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире в 2013 году. Прогноз на 2014 год

Приложение
к письму Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 6 февраля 2014 г. N 01/1262-14-32

Эпидемиологическая обстановка по холере в мире в 2013 году
Прогноз на 2014 год

По данным информационных агентств (ProMed) в 2013 году зарегистрировано 91990 больных холерой в 40 странах мира, в 2012 г. - 251418 в 51 стране соответственно. Эпидемии, вспышки и завозы инфекции имели место в Азии, Африке, Америке и Европе.

Наибольший удельный вес больных холерой в 2013 году приходится на страны Америки - 69,12% (63590 больных холерой) и Африки - 28,22% (25963), в Азии он составил 2,66% (2429), и в Европе - 0,008%. Необходимо отметить, что сохраняется преобладание в структуре мировой заболеваемости холерой стран Американского континента с 2010 г., после начала масштабной эпидемии в регионе Карибского бассейна, и эпидемиологическое неблагополучие в странах Африки. Показатель летальности в мире в 2013 г. - 2,12%, в целом в странах Америки - 1,53%, Африки - 3,66%, Азии - 0,95%.

Америка. Эпидемиологические осложнения по холере отмечены в странах Карибского бассейна (Гаити, Доминиканская Республика, Куба, Мартиника), Южной (Венесуэла и Чили) и Центральной Америки (Мексика).

Страны Карибского бассейна. Гаити. По данным Министерства Общественного здравоохранения и Народонаселения Гаити, с 18.10.2010 по 31.12.2013 г. зарегистрировано 696794 больных холерой с поражением всех департаментов страны, 8531 чел. умерли. В 2013 г. летальность в целом по стране составила 1,0%, достигая в Южном и Юго-Восточном департаментах страны в отдельные периоды эпидемии 70,0 - 100,0%. Это, по данным ООН, связано с сокращением числа центров лечения холерой на 16% с 2012 по 2013 г., снижением поддержки извне на 30% пока еще действующих медицинских учреждений, отсутствием достаточного финансирования. Подъемы заболеваемости в мае-июне и сентябре-ноябре совпадают с периодами сильных дождей (сезон тропических штормов-ураганов) в мае-июле и примерно с сентября по октябрь. Имели место завозы инфекции с Гаити в Мартинику.

Таким образом, можно предположить, что холера на Гаити останется на многие годы. Из 10 миллионов гаитянского населения только 2% имеют доступ к питьевой воде, большинство людей живет в антисанитарных условиях и использует для своих нужд воду из близлежащих рек, число больных будет расти в периоды наводнений.

Доминиканская Республика. С ноября 2010 г. по декабрь 2013 г. в стране зарегистрировано 32271 больных холерой, летальность - 1,4%. Больные выявлены в 31 из 32 провинций страны, при этом в восьми провинциях (La Altagracia, Azua, Boaruco, La Vega, San Cristobal, San Pedro de Macoris, Santiago и Santo Domingo) отмечено 80% от всех случаев за 2013 год. По данным Панамериканского регионального бюро ВОЗ, холера в Доминиканской Республике связана с реками, являющимися общими для Доминиканы и Гаити. Более развитая санитарная инфраструктура в стране дала возможность избежать ситуации, наблюдаемой в Гаити. Вместе с тем, имели место осложнения эпидситуации в отдаленных от Гаити провинциях, связанные с социальными условиями. В частности, вспышка в San Cristobal была обусловлена реализацией водного пути передачи через контаминированную воду, продаваемую населению из танкеров (баков), в провинции San Juan фактором передачи явилась речная вода, куда сбрасывались стоки.. В ряде провинций (Santiago, Santo Domingo и San Juan) холеру регистрируют ежегодно, что свидетельствует о формировании эндемичных территорий в стране.

Куба. За период с июня 2012 года по 2013 г. (на 23 декабря) в стране зарегистрировано 678 подтвержденных случаев холеры в 11 провинциях страны (из 15) с распространением на новые территории и регистрацией повторно в ряде из них. Летальность - 0,4%. Первая холерная вспышка в январе 2013 года произошла в Гаване, когда был подтвержден 51 случай инфицирования V. cholerae серогруппы О1 серотипа Огава, биотипа Эль Тор с преобладанием больных среди прибывших из восточных провинций страны. Впоследствии о холере поступила информация из провинций Guantanamo, Granma, Holguin, La Habana, Matanzas, Mayabeque, Cienfuegos, Camaguey, Las Tunas, Santiago de Cuba. Причинами вспышек явились социальные условия: миграция внутри страны с последующим распространением (участие в похоронах в провинции Cienfuegos); реализация пищевого пути распространения возбудителя отмечена во время вспышки в Гаване, где на двух предприятиях питания были выявлены бессимптомные вибриононосители. Основными факторами риска являлись потребление контаминированной необеззараженной воды, пищи, купленной у уличных торговцев, блюд из сырых или недостаточно термически обработанных морепродуктов. О контаминации объектов окружающей среды свидетельствуют данные об инфицировании туриста из Италии (был на Кубе с 23 июня по 13 июля), который в последний день пребывания в Гаване ел сырые морепродукты, в том числе морского ежа и крабов, пойманных у побережья Гаваны. Во время перелета в Италию у него развилась водянистая диарея, появились сильная слабость, тахикардия, мышечные судороги, головокружение, боли в животе, тошнота и рвота. На следующий день после возвращения он поступил в больницу с водянистой диареей, обезвоживанием, сильной потерей веса (10 кг), низким кровяным давлением и тяжелой почечной недостаточностью. Фенотипические и генетические характеристики штамма V. cholerae О1, выделенного из клинических проб от больного, свидетельствовали о родстве этого штамма с эпидемическими штаммами из Гаити.

Куба - важный туристический центр. По оценкам Панамериканского регионального бюро ВОЗ, в 2010 г. Кубу посетило более 2,5 млн. туристов, примерно 32% от этого числа являлись гражданами стран Европы, в основном Италии, Испании и Германии. Это указывает на существующий риск инфицирования холерой людей, совершающих поездки в эту страну. Подтверждением этому являются завозы холеры из Кубы в 2013 г. в страны Европы: в Италию (3 завоза), Германию (2), Испанию (2), Нидерланды (1) и страны Южной Америки: в Венесуэлу (2) и Чили (2). В одном из последних сообщений акцентируется внимание на том, что, несмотря на то, что с Кубы не поступает официальных сообщений о новых больных, неправительственные источники продолжают сообщать о новых случаях холеры.

Центральная Америка. Мексика. В коммюнике Федерального Секретариата здравоохранения Мексики сообщено о 157 случаях холеры в стране, 145 из которых зарегистрированы в центральном штате Hidalgo, где фактором передачи возбудителя инфекции послужила вода реки, из которой местное население берет воду для повседневных нужд: мытья овощей и фруктов, стирки белья, купания и прочего. После недели сильных ливней в Мексике (начало октября) число больных холерой выросло. Помимо Hidalgo больные зарегистрированы в Федеральном округе (2 больных), в центральном штате San Luis Potosi (1), в штате Veracruz (2), расположенном на побережье Мексиканского залива, в штате Mexico. Генетический профиль циркулирующих штаммов, выделенных от больных в Мексике, идентичен гаитянским штаммам (95%) и отличается от штаммов, циркулировавших в стране во время эпидемии 1991-2001 гг. При анализе поступающей информации обращает на себя внимание то, что "при умеренной тяжести заболевания для 70% больных холерой не понадобилась госпитализация", то есть противохолерные мероприятия проводятся не в полном объеме, способствуя распространению инфекции.

Азия. В 2013 г. из различных источников поступила информация о холере из стран Центральной Азии (Афганистан - 1492 больных холерой, Китай - 12), Юго-Восточной (Малайзия - 20, Филиппины - 105), Юго-Западной (Иран - 214) и Южной (Индия - 246, Пакистан - 340). По данным ВОЗ, сотни тысяч случаев холеры в Азии не учитываются по причине серьезных ограничений в функционировании систем надзора на обширных территориях континента. Более двух миллионов больных острой водянистой диареей регистрируется в Бангладеш ежегодно, неизвестно, какая часть этих случаев вызвана V. cholerae. Осложнения эпидемиологической ситуации были обусловлены:

- межгосударственными завозами возбудителя инфекции нелегальными мигрантами из Афганистана и Пакистана в столицу Ирана - Тегеран - с последующим распространением холеры; в Китай; внутригосударственными завозами в Индии - в штат Kerala из штата Karnataka;

- активизацией эпидемического процесса на эндемичных административных территориях Индии (штаты Gujarat и Maharashtra) за счет контаминации источников питьевой воды после дождей;

- вспышками холеры, обусловленными социальными условиями и наличием постоянных территориальных рисков за счет отсутствия или неудовлетворительного состояния водоснабжения и водоотведения и как следствие потребления контаминированной воды (Филиппины, округ Maguindanao; Пакистан, провинция Balochistan; Непал, Banke District; Афганистан, провинция Badakhshan. Так, согласно данным Агентства международного развития США (US Agency for International Development), лишь 12% населения сельских районов Афганистана имеет доступ к чистой питьевой воде;

- сочетанием природных (муссонные дожди, наводнения) и социальных условий (Непал, Kathmandu, Central Region; Индия, Uttarakhand State.

К настоящему времени установлено, что на Азиатском континенте вспышки и эпидемии обусловлены атипичными штаммами Эль Тор с модификациями в генах профага СТХФ и в группировке генов, несущими ген ctxB, подобный классическому. Имеются сообщения о новых вариантах гена ctxB в штаммах V. cholerae О1 из Китая.

Африка. Число пораженных стран - 22. Холера выявлена во всех регионах континента (кроме Северного) с показателями заболеваемости (на 100 тысяч населения) в странах Восточного региона от 0,04 (Замбия) до 11,37 (Бурунди); Западного - от 0,27 (Гана) до 58,89 (Гвинея-Бисау); Центрального от 12,59 (Конго) до 44,67 (Ангола) и Южного от 0,002 (ЮАР) до 0,16 (Намибия). При этом о холере сообщено из 47 административных территорий (штаты, регионы, провинции), в том числе из 19 Западного региона, 12 - Центрального, 14 - Восточного и двух - Южного. Летальность в Африке - 3,7%, в Восточном регионе - 9,2%; в Западном - 3,7%; в Центральном - 2,7%.

Неблагополучная эпидемиологическая обстановка обусловлена наличием факторов риска и особенностями эпидемического процесса:

- в ряде стран континента отсутствуют базовые санитарные условия и инфраструктуры, обеспечивающие нормальное качество воды и адекватный уровень санитарии (Замбия, Central Province; Демократическая Республика Конго, South Kivu Province; Нигерия; Мали, Gao Region; Руанда, Rusizi District);

- эндемичные очаги с ежегодными эпидпроявлениями без завозов извне: в Замбии, Central Province, в Зимбабве, Masvingo Province, Уганде, Western Pegion, в Нигере, Tillaberi region;

- разлитой в пространстве с поражением большого числа населенных пунктов (Уганда, Nebbi District; Танзания, Rukwa Region; Мозамбик, Cabo Delgado, Niassa Province; Нигерия) и хронический типы эпидемического процесса - продолжение в январе 2013 г. эпидемий, начавшихся в 2012 г. (Гвинея-Бисау, Tombali Province;

- негигиеническое состояние в лагерях беженцев (Сьерра-Леоне, Western Rural District; Нигерия, Nasarawa State); большое скопление (15000) в лагере беженцев в Нигере (Tillaberi region), мигрирующих из Мали из-за военного конфликта в стране;

- переполненные тюрьмы и недоброкачественная питьевая вода. В тюрьме Огаден в региональной столице Джигджига (Эфиопия, Somali Region), рассчитанной на 400 заключенных, находилось несколько тысяч человек. За одну неделю умерли 55 заключенных после употребления контаминированной воды, хранящейся в цистернах. В источнике упоминается: "В этой зловещей тюрьме вспышки холеры имели место не один раз".

- межгосударственный завоз холеры из Анголы в Намибию;

- урбанизация и высокая плотность населения (Нигерия, Оуо State; Конго, Pointe-Noir; Того, Maritime Region;

- реализация пищевого пути передачи возбудителя инфекции через контаминированные продукты, покупаемые у уличных торговцев (Нигерия, Lagos State) [32];

- отсутствие медицинской помощи больным холерой в районах, отстоящих от крупных городов (Нигерия, Benue State);

- сочетание природных условий (засуха, сезон дождей и их последствия) и факторов риска (качество воды, другие проблемы с санитарией) (Конго, Pointe-Noir; Демократическая Республика Конго, Katanga Province; Ангола, Uije Province, Southern Provinces).

Наряду с V. cholerae О1 биовара Эль Тор, в том числе генетически измененными, установлено выделение от больных V. cholerae О139 серогруппы.

Европа. Кроме завозов холеры с Кубы в Германию, Испанию, Нидерланды и Италию информации не поступало.

Страны СНг. Из доступных источников сообщений о холере не было.

Россия. Эпидемиологическая обстановка определялась изоляцией из поверхностных водоемов 49 атоксигенных, гемолизположительных культур V. cholerae О1 El Tor, сероваров Ogawa - 35 (71,43%) и Inaba - 14 (28,57%). Наряду со штаммами V. cholerae О1 идентифицированы три штамма V. cholerae O1 из поверхностных водоемов, в местах сброса сточных вод (Республика Калмыкия, Хабаровский край). Холерные вибрионы были выделены из объектов окружающей среды на административных территориях, различных по типам эпидемических проявлений холеры, в том числе:

- на территориях I типа - Ростовская область, г. Ростов-на-Дону (в местах неорганизованного рекреационного водопользования и сброса хозяйственно-бытовых сточных вод);

- на территориях II типа - Республика Калмыкия, г. Элиста (в местах неорганизованного рекреационного водопользования и сброса сточных вод в поверхностные водоемы); Краснодарский край, г. Новороссийск (в зоне организованного рекреационного водопользования);

- на территории III типа подтип А - Иркутская область, г. Усолье (в месте сброса хозяйственно-бытовых сточных вод);

- на территориях III типа подтип Б - Забайкальский край, Республики Бурятия и Коми (в зонах организованного и местах неорганизованного рекреационного водопользования); Хабаровский край, г. Хабаровск (в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод).

Пик изоляции холерных вибрионов пришелся, как и в предшествующие годы, на июль и август месяцы - 28,60% и 51,02% соответственно. В остальные месяцы показатели распределились следующим образам: в мае -2,04%, июне - 4,06%, сентябре - 14,28%. Следует отметить, что сезон выделения холерных вибрионов в 2013 г. начался в мае месяце (г. Ростов-на-Дону).

В Республике Бурятия после большого интервала времени (1994, 1998) в 2013 г. были изолированы холерные вибрионы из объектов окружающей среды.

Таким образом, прогноз по холере в мире остается неблагоприятным на основании сложной эпидемиологической обстановки в странах Карибского бассейна в Америке, в ряде стран Азиатского и Африканского континентов, обусловленной наличием социальных и природных факторов риска, приведших к формированию эндемичных очагов, эпидемиям и вспышкам с высокими показателями летальности, распространению холеры, вызванной V. cholerae О1 El Tor, в том числе измененными в геноме вариантами штаммов.

По мнению экспертов ВОЗ, холера по-прежнему является значимой нерешенной проблемой общественного здравоохранения Гаити и ряда стран Африки. Эффективное предупреждение холеры и борьба с ней требуют возобновленных усилий, направленных на интеграцию междисциплинарных подходов, сочетающих в себе применение новых и традиционных видов вмешательств и методов. В связи с этим ВОЗ инициировала меры по укреплению глобальной координации инициатив по борьбе с холерой и более эффективному обеспечению потребностей стран, подвергающихся высокому риску этой болезни.