Приложение N 23. Образец протокола доставления несовершеннолетнего в территориальный орган МВД России

Приложение N 23
к Инструкции по организации
деятельности подразделений по
делам несовершеннолетних
органов внутренних дел
Российской Федерации

 

                                                 Образец

 

                          Протокол N _______*

                   доставления    несовершеннолетнего

                   в территориальный орган МВД России

 

"___" _________ 20___ г.     Место доставления _________________________

                Время доставления ______ ч. ______ мин.

    Я, _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., специальное звание, должность)

_______________________________________________________________________

составил    настоящий   протокол   о   доставлении   несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   дата  рождения,  место  жительства,   место  учебы,   работы)

________________________________________________________________________

в служебное помещение (нужное подчеркнуть) - дежурная часть, кабинет ПДН

(если ПДН находится вне помещения  территориального органа МВД  России).

    Откуда доставлен ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Основания доставления (в соответствии с требованиями статьи 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, части 1 статьи 13 Федерального закона Российской Федерации от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции", Федерального закона от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних")

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Должностное   лицо,   проводившее  выяснение   обстоятельств   факта

доставления ____________________________________________________________

     (наименование подразделения, должность, специальное звание, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

    Выяснение обстоятельств факта доставления проводилось с _______ час.

___ мин. "__"________ 20___ г. до ___ час. ___ мин. "__"_______ 20___ г.

Сведения об одном из принятых решений:

1. Составлен      протокол     об    административном    правонарушении,

    ст. __________ КоАП N ____________

2. Составлен протокол об административном задержании N _________________

    от "___" _________ 20___ г.

3. Зарегистрировано в КУСП за N _________ от "___" _________ 20___ г. по

признакам состава преступления, предусмотренного ___________ УК.

4. Направлен       (возвращен)      в     государственное     учреждение

________________________________________________________________________

                             (наименование)

5. Направлен в медицинскую организацию государственной или муниципальной

системы здравоохранения ________________________________________________

                                        (наименование)

________________________________________________________________________

6. Задержан в порядке ст. 91 УПК "___" _________ 20___ г.

7. Передан родителям либо иным законным представителям (степень родства:

мать, отец, опекун, попечитель, усыновитель) ___________________________

Подпись лица, составившего протокол ____________________________________

 

                     Сведения о несовершеннолетнем

Приметы несовершеннолетнего ____________________________________________

________________________________________________________________________

Особые приметы _________________________________________________________

Одет ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие телесных повреждений, опьянения (указать какого) _______________

________________________________________________________________________

Сведения о родителе либо ином законном представителе, дата рождения ____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, номер, где и кем выдан ______________

________________________________________________________________________

Место жительства, телефон ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                Расписка

Я, ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                         в _____ час. _____ мин.

в помещении (дежурной части органа внутренних дел, кабинета ПДН, другого

подразделения, по месту проживания** ___________________________________

от сотрудника __________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

в  соответствии  со статьей 64 Семейного кодекса  Российской  Федерации,

принял несовершеннолетнего _____________________________________________

________________________________________________________________________

доставленного в орган внутренних дел ___________________________________

за совершение __________________________________________________________

                              (основание доставления)

________________________________________________________________________

 

Основания временного ограничения свободы при доставлении, права и обязанности, возникающие в связи с этим, в том числе право на юридическую помощь и право обжаловать действие сотрудников полиции, мне и несовершеннолетнему разъяснены и понятны.

 

Копия настоящего протокола мной получена

____________________/__________________/

От получения копии протокола отказываюсь

____________________/__________________/

 

______________________________

* Номер протокола соответствует регистрационному номеру в журнале учета несовершеннолетних, доставленных в территориальный орган МВД России.

** В случае если несовершеннолетний доставлен к месту проживания для передачи родителям или иным законным представителям сотрудниками территориального органа МВД России.