Приложение N 1. Образец акта обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего

Приложение N 1
к Инструкции по организации
деятельности подразделений по
делам несовершеннолетних
органов внутренних дел
Российской Федерации

                                                 Образец

                                  Акт

     обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего

"___" _________ 20___ г.                              __________________

                                                      (населенный пункт)

Мной, __________________________________________________________________

                  (должность, специальное звание, Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________,

совместно с ____________________________________________________________

      (представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий) системы профилактики

_______________________________________________________________________,

           безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)

в присутствии __________________________________________________________

        (Ф.И.О., родственная связь, подпись лица, в присутствии которого

________________________________________________________________________

                       проводилось обследование)

произведено     обследование     семейно-бытовых     условий       жизни

несовершеннолетнего (их) _______________________________________________

_______________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., год рождения)

проживающего (их) по адресу  ___________________________________________

________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из ______ человек  ________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   родителей,   иных  законных   представителей,  год  рождения,

________________________________________________________________________

                               занятость)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Иные лица, проживающие в данном жилом помещении ________________________

                                       (Ф.И.О., год рождения, занятость)

________________________________________________________________________

Общий заработок семьи  _____________________ рублей на _________ человек

Занимает жилую площадь _________________________________________________

                     (размер жилой площади, в коммунальной или отдельной

________________________________________________________________________

                    квартире, частном домовладении)

________________________________________________________________________

Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего (их) __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Состояние      жилого     помещения,    в      котором     проживает(ют)

несовершеннолетний(ие) _________________________________________________

                   (при необходимости указать требуется ли косметический

________________________________________________________________________

                        или капитальный ремонт)

________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания,  соответствующих возрасту, а  также  сезонной

одежды для несовершеннолетнего (их) ____________________________________

________________________________________________________________________

Характеристика родителей _______________________________________________

    (занимаются ли они воспитанием детей, личное поведение родителей, их

________________________________________________________________________

образ жизни, наличие  судимости  и  фактов  совершения  административных

                            правонарушений)

Взаимоотношения между членами семьи ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование _________________________________

________________________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________________

           (выводы и предложения  органа(ов)  и  учреждения(ий)  системы

________________________________________________________________________

профилактики   безнадзорности   и  правонарушений  несовершеннолетних  о

________________________________________________________________________

целесообразности  принятия  мер профилактического или  иного  характера)

Обследование провели:

__________________________________                    __________________

      (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

__________________________________                    __________________

      (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

__________________________________                    __________________

      (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

__________________________________                    __________________

      (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)