Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступления в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступления
в брак лицам, достигших
возраста шестнадцати лет"

Запрос принят                          Руководителю муниципалитета

"___" _________ 20__ года N ______     внутригородского муниципального

__________________________________     образования Орехово-Борисово Южное

Ф.И.О.,    должность,   контактный     в городе Москве

телефон, подпись ответственного за     И.О.Ф.

прием (получение) запроса

Результат           предоставления

муниципальной услуги получен

"___" __________________ 20__ года

Заявитель

______________/___________________

   подпись        расшифровка

                                 Запрос

        о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

    на вступления в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу разрешить ___________________________________________________,

                              фамилия, имя, отчество (полностью)

____________________________, место жительства _________________________,

число, месяц и год рождения

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) _______________

________________________________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

вступить в брак с ______________________________________________________,

                             фамилия, имя, отчество (полностью)

________________________________________________________________________,

                         число, месяц и год рождения

место жительства _______________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

     Уважительная причина для вступления в брак _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результаты    предоставления   муниципальной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     1)  выдать  лично  в  муниципалитете внутригородского муниципального

образования Орехово-Борисово Южное в городе Москве;

     2) направить почтовым отправление по адресу: ______________________.

Заявитель               _______________/__________________________

                            подпись           расшифровка

Представитель заявителя _______________/__________________________

                            подпись           расшифровка