Приложение 3. Заявление на участие в ЕГЭ

Приложение 3

                        Образец заявления на участие в ЕГЭ

                                                            Председателю

                                                         Государственной

                                                экзаменационной комиссии

                                                    ____________________

                              Заявление

         /-----------------------------------------------\

 Я,      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

         \-----------------------------------------------/

                              фамилия

         /-----------------------------------------------\

         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

         \-----------------------------------------------/

                                имя

         /-----------------------------------------------\

         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

         \-----------------------------------------------/

                              отчество

              /---\ /---\ /-------\

 Дата         |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

 рождения:    \---/ \---/ \-------/

 Документ, удостоверяющий личность ____________________________

       /-------\            /-------------------\

 Серия | | | | |      Номер | | | | | | | | | | |

       \-------/            \-------------------/

       /-\           /-\

 Пол:  | |Мужской    | |женский

       \-/           \-/

 прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  едином  государственном

 экзамене по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета	Отметка о выборе	Выбор сроков (досрочный этап, основной этап, дополнительный этап*)
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Обществознание
Литература

_____________________________

* Для принятия решения о допуске в досрочный этап необходимо представить один из следующих документов:

1) для обучающихся и выпускников прошлых лет, призванных на военную службу в период проведения ГИА, - при представлении повестки военного комиссариата;

2) обучающихся, выезжающих на российские или международные спортивные соревнования, конкурсы, смотры, олимпиады и тренировочные сборы в период проведения ГИА, - по представлению спортивной и иных организаций, направляющих обучающихся на соответствующие мероприятий;

3) обучающихся, выезжающих на постоянное место жительства в период проведения ГИА, - при представлении документов, подтверждающих разрешение на въезд и (или) проживание в иностранном государстве;

4) обучающихся, выезжающих для продолжения обучения в иностранное государство в период проведения ГИА, - при представлении документов, подтверждающих зачисление или допуск к конкурсу, вступительным испытаниям в иностранной образовательной организации;

5) обучающихся, выпускников прошлых лет, направляемых по медицинским показаниям в лечебно-профилактические медицинские организации для проведения лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий в период проведения ГИА, - при представлении направления, выданного лечебно-профилактической медицинской организацией.

 Прошу создать  условия  для  сдачи  ЕГЭ  с  учетом  состояния  здоровья,

 подтверждаемого:

                                        /-\                           /-\

 Справкой об установлении инвалидности  | | Рекомендациями ПМПК       | |

                                        \-/                           \-/

 Согласие на обработку персональных данных прилагается.

 Подпись заявителя   ______________/______________________(Ф.И.О.)

 "____" _____________ 20___ г.

                                    /-----------------------------\

                  Контактный телефон| |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                                    \-----------------------------/

 /-------------\

 | | | | | | | |

 \-------------/

 Регистрационный номер