Приложение 1. Типовая форма акта расследования по факту травмирования

Приложение 1
к распоряжению префектуры Зеленоградского
административного округа г. Москвы
от 6 декабря 2013 г. N 640-рп

                              Типовая форма

         Акта расследования по факту травмирования ____________

                                                      (дата)

Район ___________________

Комиссия в составе:

Глава управы ____________________________________________________________

АТИ ЗелАО/ИЖН ЗелАО _____________________________________________________

Участковый уполномоченный полиции _______________________________________

ГКУ "Дирекция ЖКХиБ ЗелАО"/ГБУ "Автомобильные дороги ЗелАО" _____________

_________________________________________________________________________

Представитель совета дома (при получении травмы на дворовых  территориях)

_________________________________________________________________________

Провели   расследование    зарегистрированного    случая    травмирования

гр. _________, ____ года рождения, проживающего по адресу ______________,

по факту обращения в __________ (травмпункт, поликлиника), _______ (дата)

При выяснении обстоятельств по данному факту выявлено ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Из объяснений гр. ______________ установлено ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При обследовании места травмирования установлено ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия считает, что факт травмирования гр. ____________________________

от _____________________________ (гололеда, наледи, снежной массы и т.д.)

_____________________________________ (подтверждается/не подтверждается).

Подписи членов комиссии: