Приложение N 3. Ежедневное донесение об обращении за медицинской помощью

Приложение N 3
к Положению о проведении мониторинга
доступности и качества оказания медицинской
помощи и лекарственного обеспечения в период
тестовых соревнований и проведения XXII
Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских
зимних игр 2014 года в г. Сочи, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 4 февраля 2014 г. N 56

Форма Донесение - ОЗИ

Ежедневное донесение об обращении за медицинской помощью

N п/п

Дата, время обращения

Пол

Возраст

Страна, регион РФ прибытия

Дата прибытия в г. Сочи

Место проживания в г. Сочи

Род занятий

Место обращения - тип объекта

Место обращения наименование объекта

Предварительный диагноз (при обращении)

Степень тяжести

Место госпитализации

Лечение

Противоэпидемические мероприятия

Примечание