Приложение N 1. Заявление на установку и эксплуатацию объекта наружной рекламы и информации на территории городского округа Щербинка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                               городского округа Щербинка

                                               __________________________

                                Заявление

    на установку и эксплуатацию объекта наружной рекламы и информации

                на территории городского округа Щербинка

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (полное название организации)

ИНН: __________________ КПП: __________________ ОГРН: ___________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                                (ФИО/должность/телефон)

_________________________________________________________________________

                      (юридический адрес, телефон)

Заявитель просит выдать разрешение на установку объекта наружной  рекламы

и информации на территории городского округа Щербинка.

Тип конструкции: ________________________________________________________

                       (вывеска, крышная установка, настенное панно

_________________________________________________________________________

         (брандмауэр), панель-кронштейн, штендер, маркиза и др.)

Тип подсвета: ___________________________________________________________

                       (внутренний, внешний, без подсвета и др.)

Количество сторон: ______________________________________________________

Высота: _____ Ширина: _____ Площадь, м2: _____ Текст: ___________________

                  (односторонняя, двухсторонняя и др.)

Адрес установки: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес с привязкой к зданию и направлением движения)

     Оплату за выдачу разрешения (госпошлина) и  оплату  по  договору  на

установку  и  эксплуатацию  объекта  наружной  рекламы  и  информации  на

недвижимом имуществе, принадлежащем городскому округу Щербинка,  а  также

на  земельном  участке,  государственная  собственность  на  который   не

разграничена, гарантируем.

     С Правилами установки и эксплуатации  объектов  наружной  рекламы  и

информации на территории городского округа Щербинка ознакомлен.

_____________________________________________     "__" __________ 201_ г.

(ФИО, подпись уполномоченного лица заявителя)     М.П.