Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Министерства спорта Российской Федерации, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N 5
к приказу Министерства спорта РФ
от 24 декабря 2013 г. N 1112

Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Министерства спорта Российской Федерации, а также иных субъектов персональных данных

 

Согласие
на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)

 

Я, _____________________________________________________________________

        (фамилия)                 (имя)                (отчество)

________________________________________________________________________

(основной      документ, (номер основного документа, удостоверяющего

удостоверяющий личность)                  личность)

_______________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи  (сведения о выдавшем указанный документ органе)

указанного   документа)

зарегистрированный по адресу  __________________________________________

                                             (адрес)

       (информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, ___________________________________________________________________,

        (фамилия)                 (имя)                (отчество)

________________________________________________________________________

(основной      документ, (номер основного документа, удостоверяющего

удостоверяющий личность)                  личность)

________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи  (сведения о выдавшем указанный документ органе)

указанного   документа)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

                                 (адрес субъекта персональных данных)

наименование    и  реквизиты   документа,   подтверждающего   полномочия

представителя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

принимаю  решение о предоставлении своих персональных данных в  составе

-

________________________________________________________________________

-

________________________________________________________________________

-

________________________________________________________________________

-

________________________________________________________________________

-

________________________________________________________________________

(перечень  персональных  данных, на обработку  которых  дается  согласие

                     субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________

- сведения  о состоянии здоровья  сотрудника в объеме сведений,  которые

относятся  к вопросу  о  возможности  выполнения  сотрудником  служебных

(должностных) обязанностей (трудовой функции)

________________________________________________________________________

- сведения о судимости

________________________________________________________________________

- личная подпись

________________________________________________________________________

и   даю  согласие   на   их    обработку,   включающую:   сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных, передачу (распространение) персональных данных

________________________________________________________________________

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается

                               согласие)

________________________________________________________________________

способами,   определяемыми   законодательством   Российской   Федерации

________________________________________________________________________

(общее описание используемых  оператором способов обработки персональных

                                данных)

________________________________________________________________________

своей  волей  и  в своем интересе - Минспорт  России,  расположенный  по

адресу: 105064, г. Москва, ул. Казакова, д. 18.

________________________________________________________________________

(информация  о  лице,  осуществляющем обработку персональных  данных  по

поручению Минспорта России)

________________________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку

           персональных данных по поручению Минспорта России)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(адрес лица, осуществляющего обработку  персональных данных по поручению

                           Минспорта России)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

с целью:  поступления  на  службу (трудоустройства) в  Минспорт  России,

служебного контракта (трудового договора)

________________________________________________________________________

             (цель или цели обработки персональных данных)

________________________________________________________________________

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

________________________________________________________________________

- создания общедоступного источника персональных данных

________________________________________________________________________

на срок: бессрочно

         _______________________________________________________________

                  (срок, в течение которого действует согласие)

 

     Сведения о субъекте персональных данных могут  быть  в  любое  время

исключены из общедоступных источников персональных данных  по  требованию

субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных

государственных органов.

Порядок отзыва согласия:

     Отзыв  согласия  подается  в  письменном  виде  лицом,   указанным в

согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:

     -  номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность  субъекта

персональных данных;

     - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     - собственноручную подпись субъекта персональных данных;

     - сведения о согласии  на  обработку  персональных  данных   (дата и

адрес, по которому давалось согласие).

     При подаче лицом, осуществляющим прием такого  отзыва,  производится

удостоверение личности подающего такой отзыв.

     Отзыв согласия осуществляется по  адресу:  г. Москва,  ул. Казакова,

д. 18.

     В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на  обработку

своих персональных данных прекращение  обработки  персональных   данных и

уничтожение персональных данных будут произведены в  течение  30   дней с

даты поступления отзыва.

Порядок  защиты  субъектом  персональных данных своих  прав  и  законных

интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона

________________________________________________________________________

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________________

(в   случае,   если   обязанность  предоставления  персональных   данных

установлена федеральным законом).

Юридические  последствия отказа  предоставить свои персональные  данные,

если   обязанность  предоставления  персональных   данных    установлена

федеральным законом

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(в   случае  исключительно  автоматизированной  обработки   персональных

данных)

Порядок  принятия решения на основании исключительно  автоматизированной

обработки персональных данных субъекта персональных данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Возможные  юридические  последствия  решения на основании  исключительно

автоматизированной обработки  персональных данных субъекта  персональных

данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Порядок защиты субъектом  персональных  данных  своих  прав  и  законных

интересов

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

("я возражаю  против решения исключительно автоматизированной  обработки

моих   персональных  данных" - заполняется  собственноручно   в   случае

                       наличия такого возражения)

 

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)

Наименование  третьего  лица, которому будут  передаваться  персональные

данные

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес  третьего  лица, которому будут передаваться персональные  данные

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Цель передачи персональных данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается  согласие

субъекта персональных данных

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок, в течение которого действует согласие на передачу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(в случае трансграничной передачи персональных данных)

Наименование  третьего  лица, которому будут  передаваться  персональные

данные

________________________________________________________________________

Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные:

________________________________________________________________________

Цель передачи персональных данных

________________________________________________________________________

Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается  согласие

субъекта персональных данных

________________________________________________________________________

Я  подтверждаю,  что предоставленные мною персональные  данные  являются

полными, актуальными и достоверными.

Я  обязуюсь   своевременно   извещать    об   изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" _________ 20___ г.   ________________   __________________________

                           (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

Предоставленные    данные    соответствуют   предъявленным   документам,

удостоверяющим личность.

_________________________________________________________________________

     (должность)        (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

 

"___" _________ 20___ г.