Приложение N 16. Форма 12-ПФР "Справка о проведенной выездной проверке"

Приложение N 16
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 27 ноября 2013 г. N 698н

 

                                                             Форма 12-ПФР

 

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

                                Справка

                    о проведенной выездной проверке

 

от __________________                                       N ___________

        (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                        уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                      уплатой страховых взносов)

о проведении выездной проверки от ________________ N ___________________,

                                       (дата)

_________________________________________________________________________

             (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового

  органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)

 

проведена  выездная   проверка   правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов  на  обязательное

пенсионное   страхование  в  Пенсионный   фонд   Российской Федерации, на

обязательное медицинское страхование в Федеральный   фонд   обязательного

медицинского страхования плательщиком страховых взносов _________________

________________________________________________________________________,

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов                     __________________________,

ИНН                                           __________________________,

КПП                                           __________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица             __________________________,

 

за период с ________________________ по _________________________.

                    (дата)                      (дата)

 

     Срок проведения выездной проверки:

 

     проверка начата _________________________,

                               (дата)

     проверка окончена _______________________.

                               (дата)

 

    Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

________________________________ ______________ _________________________

          (должность)               (подпись)         (Ф.И.О.)

________________________________ ______________ _________________________

          (должность)               (подпись)         (Ф.И.О.)

________________________________ ______________ _________________________

          (должность)               (подпись)         (Ф.И.О.)

 

________________________

         (дата)

 

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

 

     Справку о проведенной выездной проверке на __________ листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                      (уполномоченного представителя)

 

___________________    _____________________

     (подпись)                (дата)

 

Место печати плательщика

страховых взносов

 

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                      (уполномоченного представителя)

 

от получения настоящей справки уклоняется*.

 

     Направить настоящую справку по почте.

     ______________________        ______________________

           (подпись)                      (дата)

 

     Примечание.

     В случае если плательщик  страховых  взносов   (его   уполномоченный

представитель) уклоняется от получения справки  о  проведенной  проверке,

указанная справка направляется плательщику  страховых  взносов  по  почте

заказным письмом и считается полученной по истечении шести  дней  со  дня

направления заказного письма.

 

______________________________

     * Запись делается в случае уклонения лица,   в   отношении  которого

проводилась выездная проверка (его  уполномоченного  представителя),   от

получения акта.