Приложение 4. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение 4
к Федеральному закону "О выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
(с изменениями от 23 мая 2020 г., 21 апреля 2021 г., 5 декабря 2022 г.)

                                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"___________ 20__ года

                                                                                      (дата голосования)*

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по __________________________________

                                                      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _____________________________________, родившегося _____________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)                            (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________________,

                          (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________________

                   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                                  находится место жительства)

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и

                                 дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

                                   или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                                                                 дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

    * Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.