Приложение 5. Протокол об административном правонарушении, предусмотренном статьей 20.25 Кодекса РФ об административных правонарушениях

Приложение 5
к распоряжению префектуры
Юго-Восточного округа г. Москвы
от 10 января 2014 г. N 2

                           ПРОТОКОЛ N ________

    об административном правонарушении, предусмотренном статьей 20.25

             Кодекса РФ об административных правонарушениях

Дата составления _______________ Время начала составления _______________

Место составления _______________________________________________________

Ф.И.О. должность лица, составившего протокол: ___________________________

_________________________________________________________________________

В присутствии лица (защитника, законного представителя юридического лица,

Ф.И.О., реквизиты доверенности): ________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _______________(_______________)

                       СВЕДЕНИЯ О ПРАВОНАРУШИТЕЛЕ

Фамилия, имя, отчество/наименование юридического лица ___________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Год и место рождения ____________________________________________________

Паспорт: серия _____________ N ____________ выдан _______________________

_________________________________________________________________________

Место работы и занимаемая должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

Место постоянного жительства ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подвергался  ли   ранее   административным   взысканиям   за  аналогичное

правонарушение

_________________________________________________________________________

                  (указать время и характер нарушения)

Дата: "__" __________ 20__ г. Подпись: ________________ (_______________)

Настоящий протокол составлен о том, что (изложить существо нарушения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статья   20.25   Кодекса   Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях,   предусматривающая   ответственность   за   совершенное

правонарушение: уклонение от исполнения административного наказания.

Объяснение лица (защитника, законного представителя юридического лица), в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________