Приложение N 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных гражданских служащих (работников) Роспотребнадзора, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N2

 

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных гражданских служащих (работников) Роспотребнадзора, а также иных субъектов персональных данных
(утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 10 января 2014 г. N 5)

 

г.__________                                           "__"_______20__г.

 

Я,_____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу ______________________________________

_______________________________________________________________________,

паспорт     N   _________________,           выдан ____________________,

________________________________________________________________________

                 (когда и кем выдан, код подразделения)

 

даю       согласие       уполномоченным         должностным        лицам

________________________________________________________________________

        (Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

      подведомственная Роспотребнадзору организация, указать полное

                                наименование)

________________________________________________________________________

расположенного по адресу: ______________________________________________

 

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации  или  без

использования   таких  средств,  включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)   следующих

персональных данных:

      фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

      прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в

случае изменения);

      владение   иностранными  языками   и  языками  народов  Российской

Федерации;

      образование (когда и какие образовательные  организации  закончил,

номера  дипломов,  направление подготовки или специальность по  диплому,

квалификация по диплому);

      послевузовское   профессиональное    образование     (наименование

образовательной или научной организации, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

      выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

      классный  чин федеральной  государственной  гражданской  службы  и

(или)  гражданской   службы  субъекта    Российской  Федерации  и  (или)

муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное

звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

      государственные   награды,  иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

      степень родства, фамилии, имена, отчества,  даты рождения  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а  также мужа

(жены);

      места   рождения,  места    работы  и   домашние   адреса  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и детей),  а  также  мужа

(жены);

      фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения,  места рождения  места

работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

      пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

      близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),  а также

муж (жена), в том числе бывшие,  постоянно  проживающие  за  границей  и

(или) оформляющие документы для выезда на  постоянное место жительства в

другое государство (фамилия, имя, отчество,  с какого  времени проживают

за границей);

      адрес регистрации и фактического проживания;

      дата регистрации по месту жительства;

      паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

      паспорт, удостоверяющий личность гражданина  Российской  Федерации

за пределами Российской Федерации (серия, номер, ком и когда выдан);

      номер телефона;

      отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан, пребывающих  в запасе, и лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

службу);

      идентификационный номер налогоплательщика;

      номер    страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования;

      наличие (отсутствие) судимости;

      допуск к государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

      наличие  (отсутствие) заболевания, препятствующего  поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации  или

ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

      результаты  обязательных медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

      сведения  о  доходах,  имуществе  и обязательствах  имущественного

характера,   а   также   о   доходах,  об  имуществе  и   обязательствах

имущественного характера членов семьи;

      сведения  о  последнем  месте  государственной  или  муниципальной

службы.

      Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для обработки в

целях   обеспечения   соблюдения  в   отношении  меня   законодательства

Российской  Федерации  в сфере  отношений,  связанных  с поступлением на

федеральную государственную гражданскую службу  Российской Федерации, ее

прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними

отношений), для реализации полномочий, возложенных на

________________________________________________________________________

       (Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

            подведомственная Роспотребнадзору организация,

                       указать полное наименование)

 

действующим законодательством.

      Я ознакомлен(а) с тем, что:

      1)согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего   срока  федеральной

государственной гражданской службы (работы);

      2)согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

      3)в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

________________________________________________________________________

       (Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

            подведомственная Роспотребнадзору организация,

                       указать полное наименование)

 

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2  статьи 10

и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных";

     4) после  увольнения  с  федеральной  государственной   гражданской

службы (прекращения  трудовых отношений) персональные данные  хранятся в

________________________________________________________________________

       (Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

            подведомственная Роспотребнадзору организация,

                       указать полное наименование)

 

в  течение  срока  хранения   документов,  предусмотренных   действующим

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут   обрабатываться   только  в  целях  осуществления  и   выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации на Роспотребнадзор

функций, полномочий и обязанностей.

 

Начало обработки персональных данных:       ____________________________

                                               (число, месяц, год)

                                            ____________________________

                                                     (подпись)